四方（醫院、醫生、醫保、患者）一起打麻將，怎麼可能四方都贏錢。
的確如此。三明醫改的利弊十分清楚，好處是降低了患者的醫療費用負擔，增加了醫保基金的結餘，使公立醫院更加注重公益性質，整體運行更穩定和可持續；壞處是藥企的利潤下降、醫生的灰色收入空間被壓縮。
作為改革的附帶影響，最近有一則新聞刷屏，「醫院很難開到進口藥」。質疑醫改與集采等措施的聲音，再度出現。
由於集采的本質是以量換價，醫院為了完成集採藥品配額，自然會限制醫生開非集採藥品。跨國藥企極少願意像國內藥企一樣大降價，也就很難中標集采。因此，公立醫院越來越難開進口藥。
但事實上，這些原研進口藥並沒有消失。一些可能無法在醫院裡買到的進口藥，其實早已上架各大電商平台，跨國藥企也在發力院外的零售市場和高端醫療機構等渠道。
如果我們將三明醫改推廣結合最新的一則政策消息來看，就會發現，隨著改革的推進，國內醫療市場正在走向雙軌制：
低水平廣覆蓋的公立體系，高水平的自費體系。
就在9月8日，商務部、國家衛健委、國家藥監局聯合發布《關於在醫療領域開展擴大開放試點工作的通知》（以下簡稱「《通知》」）。
擬允許在北京、天津、上海、南京、蘇州、福州、廣州、深圳和海南全島設立外商獨資醫院（中醫類除外，不含併購公立醫院）。
這無疑是對現有醫療體系的一次大膽革新。在此之前，外商投資僅限於合資醫院，且有持股比例等諸多限制。
放開政策限制，引入外資辦醫這一鯰魚，隨著更多高端醫療機構進入中國市場，在分流部分高端患者的同時，或許也能提高國內整體醫療水平的發展進步。
外商可獨立辦醫
《通知》的要點有二，其中之一，就是外商獨資醫院的開閘。
「外資辦醫」的限制可以追溯到上世紀80年代。1997年，和睦家落地中國，國內才有了第一家中外合資形式的醫院。此後，監管對於外資投資設立醫院一直有著諸多限制。
不難理解。外資醫院的設立可能對現有公立醫院造成挑戰，對私營醫院形成降維打擊，還可能會帶來醫療數據安全隱憂。作為強監管領域，監管一直對此十分謹慎。
而眼下，儘管設立外商獨資醫院的具體條件、要求和程序等尚未出台，但這一次的政策，無疑向外界傳遞了監管深化醫療體系改革的決心。
而這次，允許在北上廣等9地進行試點的邏輯也清晰可見。一方面，這些城市經濟發達，居民收入高，具備為高質量醫療服務付費的能力；另一方面，這些城市本身已經擁有較為先進的醫療資源和較強的服務能力，外資醫院的引入不會對當地醫療市場造成過大衝擊。
關於改革，支持者認為，可以「原汁原味」地引進一些國際化的醫療技術、人才、護理模式、服務理念和管理，在填補公立醫院就醫的缺口，新醫療技術的引進或許可以給某些疾病的治療提供新思路、新希望。
當然，更重要的是，市場認為，這可能意味著，我國醫療體系可能將進入真正的雙軌制發展時代。
醫療雙軌制來了？
如果我們將外商獨立辦醫的政策和三明醫改推廣結合來看，不難發現，隨著改革的推進，國內醫療市場正在走向雙軌制：
低水平廣覆蓋的公立體系，高水平的自費體系。
過去幾天刷屏的另一則新聞，是「醫院很難開到進口藥」。類似的新聞，近年來一直不斷。這背後的核心原因是，自2018年國家醫保局成立以來，推行的一系列醫改措施。
簡單來說，醫保局作為「大買方」，依靠醫保支出占全國衛生總費用近一半的主導地位，與藥企談判促使其大幅降價（藥品集采），並且規範醫院的治療手段（drg/dip醫保支付方式改革），雙管齊下控制醫保支出，進而維持公立醫療系統長期穩定運行。
醫改是世界性難題。國內醫改的典範，必然是三明醫改，其主旨用一句話來說，就是用醫保支付手段，倒逼醫療服務合規，讓藥品回歸治病功能，也讓醫生回歸看病角色。
這其實也是國家醫改的總體目標。
今年6月份，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2024年重點工作任務》（以下簡稱「《任務》」）。《任務》中提到，要深入推廣三明醫改經驗，深化以公益性為導向的公立醫院改革，推動以治病為中心轉向以人民健康為中心。
任何一項政策的推行，自然有利有弊。但總體來說，如果從醫改的初衷來看——堅持公立醫院公益性的基本定位，那麼，三明醫改完全符合政策初衷。降低藥價、規範治療手段都是好事，切實降低了廣大人民群眾的看病負擔。
對於中產、高收入人群，政策也並沒有限制患者的選擇，不願意用通過一致性評價的國產仿製藥，可以自行在藥店、電商平台購買進口藥，也可以自己買商業保險，去公立醫院國際部或私立高端醫院看病。畢竟，公立醫院很難完全滿足中高收入者的所有醫療需求。
90年代末，和睦家等這些國外高端醫療機構進入中國，與國內醫院合資辦院，滿足了部分國內患者對高端醫療資源的需求。但這些高端私立醫院吸引患者主要還是靠服務取勝，在專家、技術、藥品引進上，仍存在很多限制，很多國內患者仍去海外尋求相關醫療服務。
而這次放開政策限制，引入外資辦醫這一鯰魚，隨著更多高端醫療機構進入中國市場，在分流部分高端患者的同時，或許也能提高國內整體醫療水平的發展進步。
樂觀的推演
不難猜測，一旦細則出台、可落地，外商獨資醫院將會走高端市場路線，即面向「高凈值人群」的高端醫療服務。
隨著試點的推開，這也意味著，國內醫院陣營很可能由過去的公立、民營醫院，演變為公立、民營、外資三足鼎立。
樂觀情況下，這或許能達到真正意義上的麻將桌多贏。
醫保層面，隨著高端患者的分流，外資醫院的大力推廣，加上與保險公司合作打磨產品，或許能夠帶動商保的發展。這也能在一定程度上緩解醫保的壓力。
簡單來說，就診高端醫療，不僅需要服務好，還需要配備高端醫療器械和更貴的進口藥，滿足患者的就醫需求。
從過往經驗看，高價藥很難獲得醫保的支持。因為國家醫保定位的是保障基本，堅持盡力而為、量力而行。而高端私立醫療機構主打自費、商保，患者能夠負擔起這些藥物。
事實上，近年來迫於集采壓力，進口原研藥和高端醫療機構的合作也在加深。比如，今年3月8日，針對偏頭痛的創新藥瑞美吉泮就已落地在北京和睦家醫院，這一產品的獲批時間是今年1月；羅氏的速福達獲批後，也與和睦家達成戰略合作。
醫藥層面，假設外資醫院發展得好，那也意味著創新藥、高端耗材、醫療設備也會獲得一定的成長空間。這一點可以類比，在商保加持下，美國創新藥械的發展。美國之所以成為創新藥的天堂，除了鼓勵創新等政策制度因素，商保也是核心要素之一。
至於醫生和患者層面，也能夠「各得其所」。想掙錢的醫生努力加入外資醫院，不差錢的患者也能在外資醫院獲得理想中的高端醫療資源。
當然，以上是最樂觀的推演，最終的發展，還有待觀察。因為外資醫院在面對巨大蛋糕的同時，還有著重重挑戰。
蛋糕與挑戰
高端醫療市場，是一塊巨大的蛋糕。
國內高端醫院市場近年來呈現出快速增長的趨勢。根據弗若斯特沙利文的統計，中高端私立醫療服務市場的總收入從2019年的1782億元增長到2023年的3615億元，復合年增長率為19.3%；預計2023年至2028年將繼續以14.8%的復合年增長率增長，到2028年達到7221億元。
由於可觀的市場規模，國外頂尖醫療機構也紛紛瞄準中國高端醫療市場。今年6月，美國知名醫療機構妙佑醫療國際在中國設立了首個辦事處，坐落於上海和睦家醫院。
事實上，近些年來，中高端私立醫療服務機構數量也在快速增長，從2019年的6993家增加至2023年的10007家；預計從2023年至2028年將進一步以7.4%的復合年增長率增長，到2028年將達到14326家。
這說明，儘管行業前景向好，但市場競爭已經非常激烈。從部分頭部機構的盈利情況也能看出，如何在擴張過程中不斷優化成本結構、提高運營效率、拓展收入來源，進而實現盈利仍是一大挑戰。
比如國內最大的私立中高端醫療機構之一的卓正醫療，定位中高端市場，患者就診花費不菲，並且擁有較高的患者回頭率，但其盈利能力卻十分有限，儘管總營收逐年增長，但整體仍處於虧損狀態。
根據招股書，2021年至2023年，在卓正醫療的醫療服務機構及/或線上醫療服務平台付費患者就診總人次分別為47.09萬人次、52.98萬人次及73.34萬人次；人均就診花費為1033元、1014元和 1048元；患者回頭率分別為71.1%、75.7%及78.2%。
而同一時期，卓正醫療的綜合毛利率分別為11.9%、9.3%及19.3%。招股書顯示，行政開支作為剛性成本，正持續壓縮卓正醫療的盈利空間。
這可能也是外資醫院需要面對的挑戰。
需要說明的是，儘管外商獨資醫療機構的設立，意味著外方擁有運營話語權，可以將整套體系和理念，以及尖端技術和設備引入中國。但要在中國打開市場也並非易事，最核心的問題包括兩方面。
一方面是人才獲取的問題。在中國，公立醫院特別是三甲醫院的品牌效應和體制內提供的職業發展機會，一直是私立醫院吸引優秀醫生的主要障礙。外資醫院同樣將面臨吸引和留住專業醫生，尤其是高級別專科醫生的難題。
另一方面則是如何定位、定價，並明確誰是支付方。
當前，大多數中外合資醫院定位高端市場，其主要支付方通常是高端醫療保險或自費患者。可以預見，外資獨資醫院很可能會採取類似的高端市場策略。儘管高端市場潛力巨大，但也存在兩個局限性。
首先是需求端的高端人數很難出現爆發增長，而供給端的高端醫療機構的競爭者已經較多，競爭日趨激烈；其次，目前看，這類醫院的服務能力局限在門診和簡單手術，真正複雜的治療需要轉診公立醫院。
蛋糕與挑戰並存。對於新進入的外資醫院投資者來說，需要充分借鑑高端市場的經驗教訓，以避免重蹈覆轍。