營養失調的護理診斷及措施[朗讀]

主要護理診斷及措施：
1、氣體交換受損：與咳嗽、咯血有關。
護理措施：
（1）置患者於半臥位或抬高床頭，安靜休息，減少氧的消耗。
（2）給氧根據缺氧程度決定氧流量及供氧。
（3）按醫囑給予抗感染藥物消除肺部炎症，促進氣體交換，並觀察藥物療效。
2、清理呼吸道低效：與呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有關。
（1）保持室內適當的溫度和濕度，鼓勵患者多飲水，防止痰液黏稠不易咳出。
（2）幫助患者翻身、拍背，方法為：五指併攏、稍向內合掌成空心狀，由下向上，由外向內地輕叩背部，以利分泌物排出。也可進行體位引流。
（3）給予超聲霧化吸入以稀釋痰液利於咳出，必要時及時吸痰，保持呼吸道通暢。
3、體溫過高：與免疫力低下及肺部感染有關。
護理措施：
（1）保持室內空氣清新，定時開窗通風，每天兩次紫外線消毒。臥床休息、限制活動量、減少機體消耗。
（2）高熱期間給予清淡、易消化的流質或半流質飲食。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不低於3000ml
（3）密切觀察體溫的變化，體溫高達39.0oc時，，給予冰塊物理降溫，降溫時注意保暖、防虛脫、保持皮膚清潔乾燥、及時更衣、更換床單被套等。
（4）遵醫囑使用抗菌藥物，合理安排抗生素輸注順序，保證一定的血藥濃度。
（5）使用升白細胞藥物時應將藥物4℃冰箱保存，抽取劑量準確，防止藥液浪費，使用後應注意定期觀察血象的變化。
4、有出血加重的危險：與血小板降低有關。
護理措施：
（1）經常檢查皮膚、粘膜有無出血點及瘀點、瘀斑，注意觀察有無鼻出血、血尿及大便顏色的變化。
（2）抽血時，止血帶禁忌繃扎太久，以免引起皮膚粘膜出血點的出現。
（3）避免外傷，各種處置及操作時動作輕柔，禁用熱敷和乙醇擦浴，避免肌注，減少靜脈穿刺。
（4）飲食質地柔軟，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、給予口腔護理，避免刺激、摩擦皮膚、衣著鬆軟、毛巾柔軟，保持鼻腔濕潤，防乾燥出血。
5、舒適度改變：與胸悶伴咳嗽、咯血有關。
護理措施：
（1）咯血後及時漱口，囑患者勿將血液咽下。
（2）胸悶氣喘時給予低流量氧氣吸入3-5l/分，必要時可高流量面罩吸氧7-9l/分，端坐臥位，指導家屬為患者進行背部叩擊，加速痰液的排出。遵醫囑正確及時為患者霧化及吸痰。
（3）細心傾聽患者述說不舒適的原因，幫助患者分析問題，減輕痛苦。
6、活動無耐力：與長期臥床、貧血、發熱有關。
護理措施：
（1）指導患者定時翻身，下床活動一定要有人攙扶，防止體位性低血壓。
（2）創造一個良好的進食環境，保證食物的色、香、味，以增進病人的食慾。對病人及家屬講解保持充足攝入量的重要性，鼓勵病人多進食。給予高蛋白、高熱量、高維生素、清淡。
易消化的飲食。
（3）遵醫囑給予營養藥物應用。
7、電解質紊亂：與長期納差，發熱出汗過多及使用兩性黴素b有關。
護理措施：
（1）定期化驗腎功能+電解質，監測肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。k+較低時，遵醫囑給予口服補達秀等，或者緩慢靜脈泵入氯化鉀溶液。
（2）定時記錄尿液的量及顏色，見尿補鉀。
8、導管相關性感染。
護理措施：
（1）患者血小板較低的情況下，定時用生理鹽水對患者cvc導管進行沖管。
（2）嚴密觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感染現象，有無膿性分泌物，若觀察穿刺部位有滲血或患者出汗較多敷料潮濕發生卷邊、脫開等情況時，應及時更換敷貼，保持局部皮膚乾燥，減少感染的發生。
（3）每次更換敷貼時應徹底洗手，戴口罩、帽子，嚴格消毒皮膚，按常規用碘伏消毒穿刺點及其周圍皮膚6-10cm，無菌敷料覆蓋。
（4）若有導管堵塞時，可用生理鹽水反覆脈衝式注射直至完全通暢，必要時可採用尿激酶溶栓處理。
9、睡眠形態紊亂：與肺部感染引起的胸悶伴咳嗽、咯血有關。
護理措施：
（1）建立良好的休息環境，及時熄燈，避免噪音（不要超過30分貝），為患者創造安靜舒適的氛圍。
（2）夜間查房時，除了必要的操作外，儘量不要干擾病人的睡眠。
（3）減少探視，限制陪護，及時清除無關人員，督促患者早點入睡。
（4）積極治療肺部感染。
10、皮膚完整性受損：與長期臥床生活無法自理有關。
護理措施：
（1）臥床休息，嚴密觀察雙下肢水腫的範圍、程度等。
（2）嚴密監測電解質的變化，保持水、電解質、酸鹼平衡。
（3）胸悶、氣喘時給予吸氧，端坐臥位，遵醫囑強心、利尿等治療。
（4）定時檢查身體各處受壓部位（尤其是坐骨結節）的皮膚是否紅腫、疼痛，如有以上症狀，立即用膠原蛋白材料覆蓋，臀部墊以軟枕，防止繼續受壓。
（5）建立壓瘡評估單，定期進行壓瘡評估，並採取相關措施，防止壓瘡的進一步發生。
11、營養失調：低於機體需要量，與長期發熱消耗增加有關。
護理措施：
（1）爭取每天測量體重，遵醫囑定期檢測血清白蛋白、血紅蛋白、肌酐等水平，以了解患者的營養狀況。
（2）鼓勵患者進高蛋白、高熱量、高維生素飲食，指導家屬為患者準備可口的食物，必要時請營養師共同制定飲食計劃。
（3）遵醫囑經靜脈輸注營養物質。
（4）為患者創造良好的進食環境，保證室內空氣清新，減少環境中的不良刺激，包括視覺、聽覺、嗅覺。
（5）患者如果出現口腔炎或口腔疼痛時，應指導患者勿食過硬過熱的食物，避免刺激性強的調味品或飲料。
12、知識缺乏：病人及家屬對相關疾病不了解。
護理措施：
（1）關心體貼患者，耐心與患者交談，通過交談了解患者對疾病的認識程度（。
（2）採用多種形式向患者及家屬進行疾病相關知識的宣教。
（3）創造一個相互尊重、和諧信任的氛圍，認真傾聽患者的述說，並認真解答，鼓勵患者及家屬自學有關疾病的知識。
（4）請患有相同疾病且恢復良好的患者進行現身說法，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。
13、口腔黏膜受損：：與機體抵抗力降低有關。
護理措施：
(1)保持口腔清潔，三餐後及臨睡前漱口。
(2)囑病人不要進過熱食物，勿進對口腔黏膜有刺激的食物。
(3)進軟食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、給予口腔護理。
14、排尿異常：與血容量不足，腎血管損傷有關。
護理措施：
（1）定期檢查腎功電解質。
（2）定時記錄尿液的量及顏色，準確記錄24小時出入水量。
（3）遵醫囑給予碳酸氫鈉靜脈滴注及利尿藥物應用。
15、心輸出量減少：與體液過多，電解質紊亂有關。
護理措施：
（1）必要時吸氧，限制活動，減少耗氧量。
（2）適當限制液體入量。
（3）遵醫囑給藥，糾正電解質紊亂。
（4）遵醫囑使用加強心肌收縮力的藥物，並注意用藥反應。
16、預感性悲哀：與疾病久治不愈有關。
護理措施：
（1）安慰和鼓勵病人，與病人談心，了解其心理變化。
（2）向病人講述有關疾病方面的知識。
（3）指導病人按時用藥，並注意觀察藥物不良反應，使病人產生安全感，信賴感，以達到最佳心理狀態。
17、自尊紊亂：與患者長期臥床，身體功能喪失有關。
護理措施：
（1）與病人多談心，找出自尊紊亂的原因。與病人共同探討減少這些顧慮的方法。
（2）鼓勵病人正確面對疾病，消除悲觀情緒，積極配合治療。
（3）安排同類病人之間進行交流，共同承擔對疾病的感受。
（4）幫助病人爭取家庭與社會的經濟支持。
18、焦慮：與治療費用高、預後不清楚及新農合報銷事項不了解。
護理措施：
（1）向患者及家屬講解白血病相關知識及配合事項，鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。
（2）關心體貼患者，耐心與患者交談，通過交談了解患者對疾病、生活的顧慮。
（3）學會採用量表對患者進行焦慮或抑鬱的評估。
（4）講解m2目前治療預後新進展，鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。
（5）講解新農合報銷政策，並提供幫助。
19,、化療藥物的不良反應。
護理措施：
（1）選擇合適進餐時間，可少食多餐，減輕胃腸道反應。
（2）避免在化療前後兩小時內進食，當出現噁心嘔吐時，暫停進食，遵醫囑給予止吐鹼化尿液等藥物，減慢化療藥物的滴速。
（3）定期監測生化、肝、腎功能，多飲水，多排尿，1-2l/d
20、潛在併發症：有加重出血的危險，與血小板減低有關。
護理措施：
（1）病情觀察：注意觀察病人出血發生的部位、發展，及時發現新的出血、重症出血。結合相關輔助檢查結果，做出正確判斷，防止自發性出血（顱內），高熱可增加病人出血的危險。
（2）一般護理：①減少活動。血小板﹤20×109/l，須絕對臥床休息，②協助做好各種生活護理，勤剪指甲等。③各項護理操作輕柔。減少注射次數，避免用力拍打，止血帶過緊和時間過長，拔針後適當延長按壓時間。④皮下注射及采血後局部按壓時間要長，有硬結、淤血可用喜療妥局部塗敷每日2-3次。⑤防止鼻出血，室內空氣濕潤，避免用手捂鼻。少量出血時可用1%腎腺填塞，並局部冷敷。⑥防止口腔、牙齦出血，忌剔牙，食煎炸、帶刺質硬食物。⑦顱內出血的預防：病人突然出現頭痛、視力模糊、呼吸急促，提示有顱內出血，預防性輸注血小板，一旦發生，及時與醫生聯繫，並做好相關急救工作。⑧給予患者流質或者半流質飲食，保持患者大便通暢，防止大便乾結引起出血不止，必要時給予開塞露灌腸。
21、潛在併發症：有窒息的危險，與咯血有關。
護理措施：
（1）心理安慰。
（2）安靜休息宜臥床休息，保持安靜。
（3）藥物應用。
止血藥物：咯血量較大者常用腦垂體後葉素5～10u加入10%葡萄糖液40ml緩慢靜脈推注，或繼續用腦垂體後葉素10～0u加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。注意觀察用藥不良反應。
鎮靜劑：對煩躁不安者常用鎮靜劑，如地西泮5～10mg肌注。，禁用嗎啡、派替定，以免抑制呼吸。
鎮咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時用可待因口服或皮下注射，年老體弱、肺功能不全者慎用。
（4）飲食大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量涼或溫的流質飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。
（5）窒息的預防及搶救配合應向病人說明咯血時不要屏氣，否則易誘發喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞。應儘量將血輕輕咯出，以防窒息。準備好搶救用品。密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆。一旦出現窒息，立即置病人於頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出；或迅速用負壓機械吸引，以清除呼吸道內積血，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣道通暢後，若病人自主呼吸未恢復，應行人工呼吸，給高流量吸氧或按醫囑應用呼吸中樞興奮劑。同時仍需密切觀察病情變化，警惕再窒息的可能。

氣胸的護理診斷方法比較多，比較常用的就是通過患者的生命體徵來診斷，當患者出現胸悶氣短、胸痛以及呼吸困難等症狀，就可以考慮是不是氣胸，再加上肺部ct等影像學檢查來確診。氣胸的處理措施，就是先進行穿刺抽氣、之後進行持續的閉式引流來緩解症狀。
出現氣胸之後，很容易引起咳嗽、胸悶而且呼吸困難等症狀，而且還可以通過影像學的檢查來診斷，比如：胸片和肺部的ct等，都可以幫助確診氣胸。出現氣胸一定要臥床休息，服用活血化瘀的藥物來治療。這些都可以幫助緩解氣胸所引起的症狀。
正常來說氣胸這種疾病的護理診斷主要是通過症狀來看的，一般情況下，氣胸會出現呼吸困難，胸部出現疼痛，嚴重的還會出現休克的表現，這種疾病一般可以通過ct，還有肺部的x光片進行檢查的，在確診以後一定要注意休息，不要進行劇烈的運動。
得了氣胸以後一般會出現呼吸困難的症狀，而且呼吸也會比較急促，一旦出現嚴重的氣胸，還會出現胸痛和胸悶的症狀，甚至還會造成休克，氣胸這種疾病一般要通過休息來緩解的，平常不要進行劇烈的運動，而且還要避免出現咳嗽的情況，也要注意保暖。

營養失調:
一、營養失調:低於機體需要量——與咀嚼困難或吞咽困難有關
護理措施:
1、喂食前仔細評估病人反應是否靈敏、有無控制口腔活動的能力、是否存在咳嗽和嘔吐反射;
1、準備好有效的吸引裝置;
2、使病員處於正確的體位;
3、對病人進行健康和指導。
二、營養失調:低於機體需要量——與獲得食物困難或無能力獲得食物有關
護理措施:
1、提供可口的、不油膩的、高營養的、易於咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量。
噁心、嘔吐時，暫停進食。多餐，當病人感到。
2、指導病人進食易消化的優質蛋白，新鮮水果蔬菜，以補充維生素類;
3、加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔，以增進食慾;4、遵醫囑給予靜滴腸道外營養，如脂肪乳、胺基酸等。體液不足:
一、體液不足:與攝入減少有關
護理措施:
1、如有咽、口疼痛時，提供熱或冷飲，在飲水前給予溫鹽水或用麻醉劑漱口;
2、了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物(如利尿劑)，是否需要增加液體入量;、。
3、進行健康，告知病人與家屬在運動、發熱、感染和高溫時攝入一定量的水分的必要性;教給病人或家屬如何觀察脫水以及怎樣增加體液入量的方法。
二、體液不足:與體液丟失過多有關
護理措施:
1、發熱病人可通過溫水擦浴或藥物保持體溫低於38.4?，保持較低的室溫;如果體溫極高，可在動脈處放置冰袋降溫;
2、針對消化道引流的病人，用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質平衡，經常給予口腔護理;
3、健康教育:避免突然暴露或或多暴露在過熱、陽光的環境中或過多運動;在炎熱天氣中增加液體攝入。

1.營養不足的護理
（1）找出致病因素，如喂養不當、疾病、經濟困難等，通過護理並與醫療或社區工作者的合作予以消除。
（2）調整飲食：調整飲食要由少到多、由稀到稠，循序漸進，以免出現腹瀉，加重胃腸功能紊亂。選擇易消化吸收、高熱能、高蛋白質的食物。飲食調整的方法：①輕度營養不良患兒不應過快地改變原有食物，應在原有的基礎上增加熱卡，待體重接近正常時再恢復到供給正常需要量；②中重度營養不良患兒消化吸收功能紊亂，對食物的耐受差，能量供給應從少量開始，逐漸增加，待食慾和消化功能恢復，供給高於正常生理需要量的熱卡，直至體重接近正常再恢復至正常生理需要量；補充維生素及微量元素，如給菜泥、果泥、肉泥等富含營養的食物。
（3）按醫囑給予助消化藥物，如胃蛋白酶、胰酶。必要時給予苯丙酸諾龍肌肉注射，促進蛋白質合成。病情重者少量輸血漿、白蛋白、靜脈高營養液。在輸液時速度宜慢，補液量不宜多。
2.預防感染的護理
預防呼吸道感染，室內保持適宜的溫醫|學教育網搜集整理、濕度；注意防寒保暖，少去公共場所；加強口腔、皮膚護理；對重度營養不良患兒可按醫囑輸新鮮血漿或自蛋白，以增強機體抵抗力。
3.預防低血糖的護理
不能進食者可按醫囑靜脈輸人葡萄糖溶液；密切觀察病情，特別在夜間或清晨時，患兒易發生低血糖而出現頭暈、出冷汗、面色蒼白、神志不清等，應立即按醫囑靜脈給予葡萄糖溶液。