核心提示：2012年修正的刑事訴訟法增設了對依法不負刑事責任的精神病人的強制醫療程序，從第二百八十四條至第二百八十九條共有6個條文對強制醫療程序作出框架性規定。課題組針對其實施所遭遇的現實困惑、主要困難予以調研，並總結經驗做法，提出完善對策，以期對司法實踐有所裨益。
一、強制醫療案件的基本特點。
2013年至2014年10月，廣東省東莞市第三人民法院受理強制醫療案件9宗，其中申請強制醫療6宗，申請解除強制醫療決定3宗，作出強制醫療決定5宗，解除強制醫療決定3宗，駁回強制醫療申請1宗（見圖一）。案件特點（見圖二）主要有：
1.行為人大多為重性精神病人。
根據醫學慣例，精神疾病從重到輕分為3種，首先是重性精神疾患，往往表現為精神分裂症；其次是一般精神疾患，表現為強迫症、抑鬱症等；最輕的是心理問題，表現為情緒低落、情緒急躁等。申請強制醫療案件的6名被申請人均為重性精神疾患，外地籍男性，年齡最小的18歲，年齡最大的36歲，司法鑑定為精神分裂症，案發時無刑事行為能力，其中3名有既往精神病史，長期依賴藥物。
2.手段殘忍，均為暴力性人身侵害。
作出強制醫療決定的5名被申請人中，犯罪行為多為暴力性人身侵害，4名殺人致死，分別是錘殺已孕未婚妻、腳踩妻子窒息死亡、高空拋子致死、持刀捅死伯父，1名是用錐子捅妻致輕傷。侵害對象多為親屬，有4宗是對妻兒下手，另1宗是對伯父下手。
3.危害行為起因匪夷所思。
精神病人的世界常人無法想像。在作出強制醫療的5宗案件中，暴力性案件起因分別是由婚照聯想到冥照進而產生冥婚想法殺害已孕未婚妻、因妻子未按意願買菜怒氣殺妻、疑心妻子發氣功緻其身體不舒服舉刀傷妻、感覺生活異常痛苦高空拋下幼子、疑心伯父施法害己而追殺伯父等，並且鑑定報告顯示被申請人經常出現臆想幻覺。
4.行為隨機性強，社會危害性大。
被申請人均為成年男子，暴力傾向明顯、傷害對象不特定、病發時間不固定、作案地點不確定、犯罪手段殘忍，身強力壯不易控制，猶如隱形炸彈，家屬不敢同住，家屬均強烈要求強制醫療，儘量遠離傷害。被申請人受社會歧視、嘲笑、冷漠或恐懼，缺乏有效監管，流浪社會，對公共安全具有較大威脅。
二、司法實踐中的凸顯問題。
1.強制醫療費用分擔及救治機構未作明確規定。
當前遇到最大的困難是強制醫療產生的醫治費用誰來承擔。據統計，強制醫療的被申請人每月用藥少則幾百元，多者幾千元，醫治周期較長，一般需要連續用藥幾年，甚至一生。財政並未設立強制醫療專項救助資金，用藥、看護產生的巨額費用一直懸而未決。沒有設立安康醫院的地級市只能轉由具有精神病治療的私立醫院救治，私立醫院沒有接收強制醫療精神病人的義務，更不具備治安管理的職能，長期掛賬的巨額醫療費更是不堪重負。如果醫院拒絕治療，法院作出的強制醫療決定將面臨無法實際執行的困境。
2.審判人員缺乏專業醫學知識。
對精神病患者採取醫療措施是專業性極強的問題，由於法官缺乏醫學的專業知識，在審理強制醫療案件中，法官對鑑定人提交的鑑定報告無法有效審核。法官因無法有效審查鑑定意見而讓出對專業知識的事實裁判權。雖然目前有極少數具有醫學知識的人民陪審員，但具有醫學知識並不等同於具備精神病醫學專業知識。因此吸收具有精神病醫學專業知識的專家陪審員非常必要。
3.法律未統一認定標準。
法律對強制醫療條件之「行為嚴重危害」及「繼續危害社會可能性」未作統一規定或指導意見。「實施暴力行為危害公共安全」是作為提起本程序的前提之一，但對「公共安全」如何界定等問題未作規定。
4.立法規定的審限較短。
法院在短短一個月內要完成送達、會見、調查、開庭、作出決定等程序，會見需選擇被申請人精神狀態良好的時期，會見不止一次，多次質詢鑑定人意見，查證作出的依據是否合理，向醫學專業人士求教，一個月的審理時間難免倉促。
5.被申請人法定代理人缺位。
一是被申請人法定代理人不配合參加庭審。司法實踐中，法定代理人以路途遙遠或其他顧慮如擔心要求承擔醫治費用等原因不願參加庭審。對於這種情形，法院要充分保障被申請人的合法權益，除了要求法律援助機構指派律師提供法律幫助外，法院應該如何操作，法律並未作出相應規定。二是監護人推脫監護義務。實踐中，一些被申請人的監護人逃避監護義務，對待精神病人猶如燙手山芋，送往強制醫療後再也不願露面。監護人不會主動提出解除強制醫療申請，即使被申請人被解除強制醫療的，監護人也很難盡到監護義務，很難保證被申請人不會再次危害社會公共安全、再次被送往強制醫療。
三、司法實踐中的主要做法。
1.不單憑書面材料作出決定。
審判人員親身觀察被申請人的言談舉止、思維活動，對其精神狀態進行正確的評估，對其是否確實患有精神病、是否應強制醫療作出客觀的評價。審慎審查關鍵證據，不單憑書面材料作出決定。面見被申請人時，詢問既往病史、治療情況、案發情況、案發動機、作案目的、行為自主性等與案件相關的事實，做到該收治的要收治、不該收治的不收治。
2.由同一合議庭作出判決和決定。
在法院審理案件階段才發現被告人符合強制醫療情形，法院依職權主動啟動強制醫療程序的，由同一合議庭繼續審理強制醫療案件，對刑事案件判決被告人不承擔刑事責任，同時作出對被告人予以強制醫療的決定。同一合議庭更加了解案情，避免重複調查，節省司法資源。
3.充分保障被申請人及家屬辯論權。
對於被申請人精神狀態良好，具有自我表達能力的，一律要求被申請人到庭，一律通知被申請人的法定代理人到庭。充分保障被申請人的辯護權，要求被申請人的辯護人必須出庭，對於被申請人未委託訴訟代理人的，法院應當通知法律援助機構指派律師為其提供法律幫助。讓被申請人及其代理人充分發表意見，防止精神病人被不公正地予以刑事制裁，也防止有責任能力的被申請人藉此逃脫刑法制裁。對於是否採取強制醫療措施，一律徵詢被申請人及其法定代理人和訴訟代理人意見。
4.避免「科學證據」替代法律結論。
審判人員開庭前必須詢問鑑定人作出相應司法鑑定的依據，了解相關醫學知識，向專業醫學人士徵詢意見。對控辯雙方對被申請人是否構成精神病存在爭議時，允許重新鑑定，要求鑑定人出庭作證，由控辯雙方對鑑定結論和相關證據進行質證，保障審判人員對鑑定結論進行審查，儘量彌補專業醫學知識的不足，避免「科學證據」替代法律結論。
5.多部門溝通解決執行難問題。
由於東莞市尚未設立安康醫院，強制醫療的精神病人一般送往有精神病醫治條件的私立醫院強制醫療，私立醫院不是法定醫療機構，沒有接收救治被強制醫療精神病人的義務。東莞第三人民法院積極與檢察機關、公安機關及醫院做好溝通，由醫院先行接受醫治精神病人，並積極與衛生、民政、勞動等部門協商費用解決問題。
四、完善強制醫療制度的建議。
1.明確強制醫療機構的產生及運行機制。
每個地級市須選取一定數量的醫療業務能力較強、醫療環境安全、配套設施齊全的醫療機構組成強制醫療執行機構名錄，並就強制醫療人員的治療、看管問題作出規定，確保強制醫療制度得到落實。
2.建立強制醫療核算系統。
精神病人一般無經濟收入來源，精神病治療周期長、治癒率低，由精神病人及其家庭承擔治療費用並不現實。若相關經費全部由各地政府自行解決，對地方政府來講無疑是一種負擔，導致個別地方無力或不願開展強制醫療工作。國家有保障公眾安全、維護社會和諧有序的責任，強制醫療經費建議由國家統籌安排。一是建立專項救助資金。國家建立強制醫療專項救助資金，實行專項管理，確保專款專用，可以結合公益捐款或社會保險形式統籌資金。二是醫療保險作為補充。對於已參加醫療保險或者農村合作醫療的強制醫療精神病人的醫療費用，按照有關規定由醫保支付。不足部分或未參加醫療保險的，從強制醫療專項救助資金支出。
3.吸收專業人員陪審。
強制醫療程序重點審查被申請人的人身危險性和有無強制醫療的必要性，醫學專家比職業法官更有專業優勢，吸收精神病醫學專家作為人民陪審員，與法官共同組成合議庭參與訴訟，有利於對案件的準確判斷和強制醫療決定的準確作出。
4.儘快完善立法。
應完善立法解決司法實踐中遇到的具體問題，如明晰「行為嚴重危害」及「繼續危害社會可能性」的統一標準，明確法定代理人不參加庭審、審限較短、執行等程序具體操作；明確定期評估的時間要求；明確解除強制醫療是否需要開庭審理；明確解除強制醫療的申請主體包括檢察機關等；確定對精神病人監護義務；規定醫護人員保護機制，減少醫護人員遭受傷害等等一系列問題。
5.建立社區輔助治療機制。
從醫學精神病學的角度來看，精神病的治癒率很低，只能在藥物控制下終生維持。通過強制醫療很難在短期內完全治癒，加強解除強制醫療後的事後監督尤為重要。除了精神病人的監護人嚴加看管和治療之外，應當發揮社區輔助治療的功能，建立社區精神康復機構。一是發揮村委會、居委會等基層組織監督功能，加大排查力度，建立精神病人檔案，提醒、監督吃藥、免費供藥。二是社區組織協助醫療機構、民政部門等定期回訪，指導服藥和開展康復訓練，對監護人進行精神衛生知識培訓。三是吸納有愛心的公益人士及青年志願者協助社區進行護理。
6.建立指定監護人制度。
人民法院決定強制醫療的，對於被申請人無近親屬或者其他親屬互相推脫不願監管的，應當參照民事訴訟法的有關規定確定被申請人的監護人；如果被申請人的親屬怠於行使監護義務的，可由精神病人工作單位或住所地的居委會、村委會或民政部門擔任法定監護人，或者徵集社會愛心人士進行監護，同時社區組織及時進行回訪，對監護人進行培訓及監督，督促監護人有效地行使監護職責。
（課題組成員：馮鼎臣 李奇志 李哲 代小靜）。
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一、強制醫療案件的基本特點。
2013年至2014年10月，廣東省東莞市第三人民法院受理強制醫療案件9宗，其中申請強制醫療6宗，申請解除強制醫療決定3宗，作出強制醫療決定5宗，解除強制醫療決定3宗，駁回強制醫療申請1宗（見圖一）。案件特點（見圖二）主要有：
1.行為人大多為重性精神病人。
根據醫學慣例，精神疾病從重到輕分為3種，首先是重性精神疾患，往往表現為精神分裂症；其次是一般精神疾患，表現為強迫症、抑鬱症等；最輕的是心理問題，表現為情緒低落、情緒急躁等。申請強制醫療案件的6名被申請人均為重性精神疾患，外地籍男性，年齡最小的18歲，年齡最大的36歲，司法鑑定為精神分裂症，案發時無刑事行為能力，其中3名有既往精神病史，長期依賴藥物。
2.手段殘忍，均為暴力性人身侵害。
作出強制醫療決定的5名被申請人中，犯罪行為多為暴力性人身侵害，4名殺人致死，分別是錘殺已孕未婚妻、腳踩妻子窒息死亡、高空拋子致死、持刀捅死伯父，1名是用錐子捅妻致輕傷。侵害對象多為親屬，有4宗是對妻兒下手，另1宗是對伯父下手。
3.危害行為起因匪夷所思。
精神病人的世界常人無法想像。在作出強制醫療的5宗案件中，暴力性案件起因分別是由婚照聯想到冥照進而產生冥婚想法殺害已孕未婚妻、因妻子未按意願買菜怒氣殺妻、疑心妻子發氣功緻其身體不舒服舉刀傷妻、感覺生活異常痛苦高空拋下幼子、疑心伯父施法害己而追殺伯父等，並且鑑定報告顯示被申請人經常出現臆想幻覺。
4.行為隨機性強，社會危害性大。
被申請人均為成年男子，暴力傾向明顯、傷害對象不特定、病發時間不固定、作案地點不確定、犯罪手段殘忍，身強力壯不易控制，猶如隱形炸彈，家屬不敢同住，家屬均強烈要求強制醫療，儘量遠離傷害。被申請人受社會歧視、嘲笑、冷漠或恐懼，缺乏有效監管，流浪社會，對公共安全具有較大威脅。
二、司法實踐中的凸顯問題。
1.強制醫療費用分擔及救治機構未作明確規定。
當前遇到最大的困難是強制醫療產生的醫治費用誰來承擔。據統計，強制醫療的被申請人每月用藥少則幾百元，多者幾千元，醫治周期較長，一般需要連續用藥幾年，甚至一生。財政並未設立強制醫療專項救助資金，用藥、看護產生的巨額費用一直懸而未決。沒有設立安康醫院的地級市只能轉由具有精神病治療的私立醫院救治，私立醫院沒有接收強制醫療精神病人的義務，更不具備治安管理的職能，長期掛賬的巨額醫療費更是不堪重負。如果醫院拒絕治療，法院作出的強制醫療決定將面臨無法實際執行的困境。
2.審判人員缺乏專業醫學知識。
對精神病患者採取醫療措施是專業性極強的問題，由於法官缺乏醫學的專業知識，在審理強制醫療案件中，法官對鑑定人提交的鑑定報告無法有效審核。法官因無法有效審查鑑定意見而讓出對專業知識的事實裁判權。雖然目前有極少數具有醫學知識的人民陪審員，但具有醫學知識並不等同於具備精神病醫學專業知識。因此吸收具有精神病醫學專業知識的專家陪審員非常必要。
3.法律未統一認定標準。
法律對強制醫療條件之「行為嚴重危害」及「繼續危害社會可能性」未作統一規定或指導意見。「實施暴力行為危害公共安全」是作為提起本程序的前提之一，但對「公共安全」如何界定等問題未作規定。
4.立法規定的審限較短。
法院在短短一個月內要完成送達、會見、調查、開庭、作出決定等程序，會見需選擇被申請人精神狀態良好的時期，會見不止一次，多次質詢鑑定人意見，查證作出的依據是否合理，向醫學專業人士求教，一個月的審理時間難免倉促。
5.被申請人法定代理人缺位。
一是被申請人法定代理人不配合參加庭審。司法實踐中，法定代理人以路途遙遠或其他顧慮如擔心要求承擔醫治費用等原因不願參加庭審。對於這種情形，法院要充分保障被申請人的合法權益，除了要求法律援助機構指派律師提供法律幫助外，法院應該如何操作，法律並未作出相應規定。二是監護人推脫監護義務。實踐中，一些被申請人的監護人逃避監護義務，對待精神病人猶如燙手山芋，送往強制醫療後再也不願露面。監護人不會主動提出解除強制醫療申請，即使被申請人被解除強制醫療的，監護人也很難盡到監護義務，很難保證被申請人不會再次危害社會公共安全、再次被送往強制醫療。
三、司法實踐中的主要做法。
1.不單憑書面材料作出決定。
審判人員親身觀察被申請人的言談舉止、思維活動，對其精神狀態進行正確的評估，對其是否確實患有精神病、是否應強制醫療作出客觀的評價。審慎審查關鍵證據，不單憑書面材料作出決定。面見被申請人時，詢問既往病史、治療情況、案發情況、案發動機、作案目的、行為自主性等與案件相關的事實，做到該收治的要收治、不該收治的不收治。
2.由同一合議庭作出判決和決定。
在法院審理案件階段才發現被告人符合強制醫療情形，法院依職權主動啟動強制醫療程序的，由同一合議庭繼續審理強制醫療案件，對刑事案件判決被告人不承擔刑事責任，同時作出對被告人予以強制醫療的決定。同一合議庭更加了解案情，避免重複調查，節省司法資源。
3.充分保障被申請人及家屬辯論權。
對於被申請人精神狀態良好，具有自我表達能力的，一律要求被申請人到庭，一律通知被申請人的法定代理人到庭。充分保障被申請人的辯護權，要求被申請人的辯護人必須出庭，對於被申請人未委託訴訟代理人的，法院應當通知法律援助機構指派律師為其提供法律幫助。讓被申請人及其代理人充分發表意見，防止精神病人被不公正地予以刑事制裁，也防止有責任能力的被申請人藉此逃脫刑法制裁。對於是否採取強制醫療措施，一律徵詢被申請人及其法定代理人和訴訟代理人意見。
4.避免「科學證據」替代法律結論。
審判人員開庭前必須詢問鑑定人作出相應司法鑑定的依據，了解相關醫學知識，向專業醫學人士徵詢意見。對控辯雙方對被申請人是否構成精神病存在爭議時，允許重新鑑定，要求鑑定人出庭作證，由控辯雙方對鑑定結論和相關證據進行質證，保障審判人員對鑑定結論進行審查，儘量彌補專業醫學知識的不足，避免「科學證據」替代法律結論。
5.多部門溝通解決執行難問題。
由於東莞市尚未設立安康醫院，強制醫療的精神病人一般送往有精神病醫治條件的私立醫院強制醫療，私立醫院不是法定醫療機構，沒有接收救治被強制醫療精神病人的義務。東莞第三人民法院積極與檢察機關、公安機關及醫院做好溝通，由醫院先行接受醫治精神病人，並積極與衛生、民政、勞動等部門協商費用解決問題。
四、完善強制醫療制度的建議。
1.明確強制醫療機構的產生及運行機制。
每個地級市須選取一定數量的醫療業務能力較強、醫療環境安全、配套設施齊全的醫療機構組成強制醫療執行機構名錄，並就強制醫療人員的治療、看管問題作出規定，確保強制醫療制度得到落實。
2.建立強制醫療核算系統。
精神病人一般無經濟收入來源，精神病治療周期長、治癒率低，由精神病人及其家庭承擔治療費用並不現實。若相關經費全部由各地政府自行解決，對地方政府來講無疑是一種負擔，導致個別地方無力或不願開展強制醫療工作。國家有保障公眾安全、維護社會和諧有序的責任，強制醫療經費建議由國家統籌安排。一是建立專項救助資金。國家建立強制醫療專項救助資金，實行專項管理，確保專款專用，可以結合公益捐款或社會保險形式統籌資金。二是醫療保險作為補充。對於已參加醫療保險或者農村合作醫療的強制醫療精神病人的醫療費用，按照有關規定由醫保支付。不足部分或未參加醫療保險的，從強制醫療專項救助資金支出。
3.吸收專業人員陪審。
強制醫療程序重點審查被申請人的人身危險性和有無強制醫療的必要性，醫學專家比職業法官更有專業優勢，吸收精神病醫學專家作為人民陪審員，與法官共同組成合議庭參與訴訟，有利於對案件的準確判斷和強制醫療決定的準確作出。
4.儘快完善立法。
應完善立法解決司法實踐中遇到的具體問題，如明晰「行為嚴重危害」及「繼續危害社會可能性」的統一標準，明確法定代理人不參加庭審、審限較短、執行等程序具體操作；明確定期評估的時間要求；明確解除強制醫療是否需要開庭審理；明確解除強制醫療的申請主體包括檢察機關等；確定對精神病人監護義務；規定醫護人員保護機制，減少醫護人員遭受傷害等等一系列問題。
5.建立社區輔助治療機制。
從醫學精神病學的角度來看，精神病的治癒率很低，只能在藥物控制下終生維持。通過強制醫療很難在短期內完全治癒，加強解除強制醫療後的事後監督尤為重要。除了精神病人的監護人嚴加看管和治療之外，應當發揮社區輔助治療的功能，建立社區精神康復機構。一是發揮村委會、居委會等基層組織監督功能，加大排查力度，建立精神病人檔案，提醒、監督吃藥、免費供藥。二是社區組織協助醫療機構、民政部門等定期回訪，指導服藥和開展康復訓練，對監護人進行精神衛生知識培訓。三是吸納有愛心的公益人士及青年志願者協助社區進行護理。
6.建立指定監護人制度。
人民法院決定強制醫療的，對於被申請人無近親屬或者其他親屬互相推脫不願監管的，應當參照民事訴訟法的有關規定確定被申請人的監護人；如果被申請人的親屬怠於行使監護義務的，可由精神病人工作單位或住所地的居委會、村委會或民政部門擔任法定監護人，或者徵集社會愛心人士進行監護，同時社區組織及時進行回訪，對監護人進行培訓及監督，督促監護人有效地行使監護職責。
（課題組成員：馮鼎臣 李奇志 李哲 代小靜）。
文章源自網絡，如有侵權，請聯繫刪除。