申請人：姓名：[姓名] 性別：[性別] 身份證號：[身份證號碼]。
聯繫電話：[電話號碼] 聯繫地址：[具體地址]。
申請事項：請求對[信訪事項/案件編號]進行督辦，依法推動問題解決。
一、信訪事項基本情況。
信訪時間：[具體年月日]。
信訪方式：[勾選實際信訪方式]□走訪□信件□網上投訴□其他（請註明）[如有其他請詳細說明]。
受理單位：[xx 部門/xx 人民政府]。
信訪訴求：[簡要清晰地闡述信訪反映的核心問題，比如：本人系[具體地址]居民，因[xx 項目]征地拆遷，拆遷方給出的補償標準遠低於市場價格，且未按照相關規定進行合理安置，嚴重損害本人合法權益，特訴求依法依規重新核算補償標準並妥善安置。]。
二、原處理情況及未解決原因。
原處理結果：[如未回復，可表述為「自信訪事項提交至今，已遠超法定回復期限，仍未收到受理單位任何形式的回覆」；如處理結果不公正，可描述為「受理單位於[具體日期]作出處理決定，但該決定在核算補償金額時，錯誤套用標準，導致補償金額遠低於應得數額，處理結果明顯有失偏頗」；若未落實，可寫「雖作出處理決定，但至今未按照決定內容履行相關義務，未落實補償款發放及安置措施」]。
未解決的具體問題：
- 事實認定不清：受理單位在調查過程中，對[關鍵事實點，如房屋實際面積、土地使用性質等]認定錯誤，導致處理基礎失准。
- 程序違規：在處理信訪事項時，未依照《信訪工作條例》規定的程序進行，如未充分聽取本人陳述、未組織有效聽證等。
- 拖延推諉：自受理以來，多次以各種理由拖延辦理進度，對本人合理訴求敷衍塞責。
申請人已採取的措施：
- 多次向受理單位及上級主管部門反映，均未得到有效回應。
- 已向受理單位提交如房產證、土地使用證、市場評估報告等證據材料，用以證明本人訴求的合理性，但未被採納。
三、申請督辦的理由。
法律依據：根據《信訪工作條例》第二十七條「各級機關、單位對可能造成社會影響的重大、緊急信訪事項和信訪信息，應當及時報告本級黨委和政府，通報相關主管部門和本級信訪工作聯席會議辦公室，在職責範圍內依法及時採取措施，防止不良影響的產生、擴大。」以及第三十四條「對本條例第三十一條第六項規定的信訪事項，有權處理的機關、單位應當按照下列方式辦理：（一）應當通過審判機關訴訟程序或者複議程序、檢察機關刑事立案程序或者法律監督程序、公安機關法律程序處理的，涉法涉訴信訪事項未依法終結的，按照法律法規規定的程序處理；（二）應當通過仲裁解決的，導入相應仲裁程序；（三）可以通過黨員申訴、申請複審等解決的，導入相應程序；（四）可以通過行政複議、行政裁決、行政確認、行政許可、行政處罰等行政程序解決的，導入相應程序；（五）屬於申請查處違法行為、履行保護人身權或者財產權等合法權益職責的，依法履行或者答覆；（六）不屬於以上情形的，應當聽取信訪人陳述事實和理由，並調查核實，出具信訪處理意見書。對重大、複雜、疑難的信訪事項，可以舉行聽證。」現因受理單位未在規定期限內依法依規處理本人信訪事項，特請求上級部門依法督辦。
事實與證據：
- 關鍵證據包括信訪受理回執，證明本人信訪事項已被受理；原處理單位答覆材料，從中可清晰看出處理結果存在的問題；另有[執法機關名稱]在前期調查過程中形成的調查筆錄、現場勘查報告等證據材料，這些證據充分證實了本人信訪訴求的合理性以及原處理結果的不當之處。（附證據清單，共[x]份）。
四、督辦訴求
要求[督辦單位名稱，如 xx 省信訪局/xx 市紀委監委]對[原處理單位]的履職情況進行全面監督。
責令相關單位在[x]個工作日內重新啟動調查程序，並以書面形式答覆處理結果。
依法糾正原處理結果中的錯誤，依據相關法律法規及事實證據，保障申請人合法權益，對造成的損失給予合理補償或賠償。
此致
[督辦單位名稱]。
申請人（簽名）：[申請人姓名]。
申請日期：[具體年月日]。
附件清單：
信訪事項受理回執。
原處理單位答覆材料。
相關證據材料（共[x]份）。
聯繫電話：[電話號碼] 聯繫地址：[具體地址]。
申請事項：請求對[信訪事項/案件編號]進行督辦，依法推動問題解決。
一、信訪事項基本情況。
信訪時間：[具體年月日]。
信訪方式：[勾選實際信訪方式]□走訪□信件□網上投訴□其他（請註明）[如有其他請詳細說明]。
受理單位：[xx 部門/xx 人民政府]。
信訪訴求：[簡要清晰地闡述信訪反映的核心問題，比如：本人系[具體地址]居民，因[xx 項目]征地拆遷，拆遷方給出的補償標準遠低於市場價格，且未按照相關規定進行合理安置，嚴重損害本人合法權益，特訴求依法依規重新核算補償標準並妥善安置。]。
二、原處理情況及未解決原因。
原處理結果：[如未回復，可表述為「自信訪事項提交至今，已遠超法定回復期限，仍未收到受理單位任何形式的回覆」；如處理結果不公正，可描述為「受理單位於[具體日期]作出處理決定，但該決定在核算補償金額時，錯誤套用標準，導致補償金額遠低於應得數額，處理結果明顯有失偏頗」；若未落實，可寫「雖作出處理決定，但至今未按照決定內容履行相關義務，未落實補償款發放及安置措施」]。
未解決的具體問題：
- 事實認定不清：受理單位在調查過程中，對[關鍵事實點，如房屋實際面積、土地使用性質等]認定錯誤，導致處理基礎失准。
- 程序違規：在處理信訪事項時，未依照《信訪工作條例》規定的程序進行，如未充分聽取本人陳述、未組織有效聽證等。
- 拖延推諉：自受理以來，多次以各種理由拖延辦理進度，對本人合理訴求敷衍塞責。
申請人已採取的措施：
- 多次向受理單位及上級主管部門反映，均未得到有效回應。
- 已向受理單位提交如房產證、土地使用證、市場評估報告等證據材料，用以證明本人訴求的合理性，但未被採納。
三、申請督辦的理由。
法律依據：根據《信訪工作條例》第二十七條「各級機關、單位對可能造成社會影響的重大、緊急信訪事項和信訪信息，應當及時報告本級黨委和政府，通報相關主管部門和本級信訪工作聯席會議辦公室，在職責範圍內依法及時採取措施，防止不良影響的產生、擴大。」以及第三十四條「對本條例第三十一條第六項規定的信訪事項，有權處理的機關、單位應當按照下列方式辦理：（一）應當通過審判機關訴訟程序或者複議程序、檢察機關刑事立案程序或者法律監督程序、公安機關法律程序處理的，涉法涉訴信訪事項未依法終結的，按照法律法規規定的程序處理；（二）應當通過仲裁解決的，導入相應仲裁程序；（三）可以通過黨員申訴、申請複審等解決的，導入相應程序；（四）可以通過行政複議、行政裁決、行政確認、行政許可、行政處罰等行政程序解決的，導入相應程序；（五）屬於申請查處違法行為、履行保護人身權或者財產權等合法權益職責的，依法履行或者答覆；（六）不屬於以上情形的，應當聽取信訪人陳述事實和理由，並調查核實，出具信訪處理意見書。對重大、複雜、疑難的信訪事項，可以舉行聽證。」現因受理單位未在規定期限內依法依規處理本人信訪事項，特請求上級部門依法督辦。
事實與證據：
- 關鍵證據包括信訪受理回執，證明本人信訪事項已被受理；原處理單位答覆材料，從中可清晰看出處理結果存在的問題；另有[執法機關名稱]在前期調查過程中形成的調查筆錄、現場勘查報告等證據材料，這些證據充分證實了本人信訪訴求的合理性以及原處理結果的不當之處。（附證據清單，共[x]份）。
四、督辦訴求
要求[督辦單位名稱，如 xx 省信訪局/xx 市紀委監委]對[原處理單位]的履職情況進行全面監督。
責令相關單位在[x]個工作日內重新啟動調查程序，並以書面形式答覆處理結果。
依法糾正原處理結果中的錯誤，依據相關法律法規及事實證據，保障申請人合法權益，對造成的損失給予合理補償或賠償。
此致
[督辦單位名稱]。
申請人（簽名）：[申請人姓名]。
申請日期：[具體年月日]。
附件清單：
信訪事項受理回執。
原處理單位答覆材料。
相關證據材料（共[x]份）。