某企業職工作為申請人對被申請人某保險公司就保險合同糾紛提起仲裁案[朗讀]

【案情簡介】。
申請人湯某於2015年6月28日開始到被申請人黃石市某公司工作，擔任裝車工。2016年8月6日，該公司為申請人在被申請人某保險公司財險處購買安全生產責任保險，約定保險費42240元，保險期間自2016年8月7日0時至2017年8月6日24時。2016年8月6日，被申請人某保險公司收到保險費並簽單，但保險單及保險條款沒有交付黃石市某公司。
2016年10月17日，申請人在工作中發生傷害事故，申請人於2018年4月8日從被申請人某保險公司員工處取得保險單，僱主責任險每人傷殘限額60萬元，爭議處理為提交仲裁委員會仲裁。
2017年2月27日，申請人經市人力資源和社會保障局認定為工傷。2017年5月8日，經勞動能力鑑定委員會鑑定，申請人致殘程度為拾級。2017年9月19日，申請人向勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁，2018年1月5日，勞動仲裁機構作出的《仲裁調解書》中載明：申請人受傷前月平均工資為4525元，由其公司一次性支付申請人工傷各項待遇6萬元。但該公司沒有按調解書支付給申請人工傷賠償。申請人受傷後，申請人到被申請人某保險公司處要求賠償，被申請人某保險公司拒絕賠償。且黃石市某公司沒有向被申請人某保險公司提出索賠。申請人便向本會對某保險公司、黃石市某公司提出仲裁申請。
申請人湯某仲裁請求為：1.裁決被申請人賠償申請人保險金83657.00元；2.本案的仲裁費用由被申請人承擔。
【爭議焦點】。
一、關於申請人湯某是否具有請求保險公司賠償保險金的主體資格問題。
根據國家安全生產監督管理總局《關於生產安全事故認定若干意見問題的函》政法函[2007]39號的規定，申請人是在工作中受傷的，該事故屬於生產安全事故。
在勞動爭議仲裁程序中，黃石市某公司與申請人湯某在勞動人事爭議仲裁委員會的主持下就本次保險事故產生的工傷賠償達成仲裁調解書。在本案審理過程中，黃石市某公司明確要求涉案保險合同項下的保險賠償金直接支付給申請人湯某。根據《中華人民共和國保險法》第六十五條第二款規定「責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應負的賠償責任確定的，根據被保險人的請求，保險人應當直接向該第三者賠償保險金。」，仲裁庭認為，被申請人某保險公司應當直接向申請人支付保險賠償金。
在保險期間發生保險事故後，黃石市某公司雖與申請人湯某在勞動爭議仲裁程序中就賠償數額達成仲裁調解協議，但黃石市某公司一直未實際履行賠償款的支付義務，也未主動承擔賠償責任、支付賠償款。作為保險關係中的第三人（雇員）的申請人依據《某保險公司安全生產責任保險條款》第三十五條第二款的約定可以直接向被申請人某保險公司索賠。
綜上，申請人湯某雖不是保險合同當事人，但是保險法和保險條款對被保險人的雇員賦予了特定條件下直接提出索賠的權利，現申請人作為被保險人黃石市某公司的雇員依據該條款規定提出了索賠主張，因而具備請求保險賠償金的主體資格。
二、關於申請人湯某的賠償請求有無法律依據及事實依據及賠付數額的認定。
被申請人某保險公司沒有證據證明其就免責條款向被申請人黃石市某公司履行了明確說明義務，其拒賠理由不成立。保險事故發生後，黃石市某公司應在申請人工傷鑑定後三十天內主動賠償申請人的損失，申請人雖已通過勞動仲裁方式同黃石市某公司達成仲裁調解書，但這並不能證明黃石市某公司承擔了賠償責任。且黃石市某公司一直怠於向保險人某財險進行保險索賠。此種情形下，申請人有權向被申請人某保險公司提出保險索賠，該權利是基於保險合同的約定而產生的，同工傷請求權不是同一性質。
黃石市某公司應依據《工傷保險條例》第三十七條第一項，《湖北省工傷保險實施辦法》第三十六條第一款，賠償申請人一次性傷殘補助金是31675元，一次性工傷醫療補助金22278元，一次性傷殘就業補助金29704元，共計83657元。保險條款中的殘疾賠償金因未在保險合同條款中作明確釋義，根據我國《保險法》第三十條的規定，應作有利於被保險人和受益人的解釋，故理解為被保險人雇員受傷殘疾後所受的全部損失的賠償金較為適宜。該殘疾賠償金不僅包括一次性傷殘補助金，而且還包括一次性工傷醫療補助金、一次性就業補助金、護理費、住院期間伙食補助等填補殘疾損失所必需的費用。申請人僅主張一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金是其對自身權利的處分。
即便如此，該保險賠償金數額的確定不僅要考慮保險合同約定的傷殘責任限額、還要考慮黃石市某公司的責任範圍。根據我國《保險法》第六十五條第四款的規定，責任保險是指以被保險人對第三者依法應負的賠償責任為保險標的的保險。本案訴爭的安生生產責任保險是責任保險的一種，類似於財產保險的性質，適用損失填平的保險賠償原則。安全生產責任保險制度設立的初衷即為用人單位減少、化解工傷賠償責任，是作為工傷保險的一種有利補充。本案中被申請人（被保險人）公司承擔的賠償責任即為被申請人某保險公司（保險人）的保險範圍。申請人湯某與黃石市某公司在勞動爭議仲裁程序中達成仲裁調解書，確定了其公司的賠償責任為6萬元，且調解書明確黃石市某公司履行了6萬元的賠付義務後，保險公司的理賠款歸被申請人公司所有。據此，仲裁庭認為，根據我國《保險法》第六十五條第二款的規定，根據黃石市某公司的請求，被申請人某保險公司應在黃石市某公司的賠償責任範圍內向申請人湯某支付保險賠償金6萬元。
三、關於本案的仲裁費用問題。
本案仲裁案件受理費3069.71元，處理費1000.00元，仲裁費用合計4069.71元，已由申請人向本會交納。根據本會《仲裁規則》第六十四條和第九十三條的規定，由於申請人的請求只支持了大部分，仲裁庭認為本，案仲裁費用由被申請人某保險公司承擔大部分仲裁費用。
【裁決結果】。
一、被申請人某保險公司應在收到本裁決書之日起十日內向申請人湯某賠償保險賠償金60000.00元。
二、駁回申請人湯某對黃石市某公司的仲裁請求。
三、本案仲裁費用由被申請人某保險公司承擔2917.98元，由其在本裁決書生效之日起十日內直接向申請人湯某給付。
【相關法律法規解讀】。
一、根據《中華人民共和國保險法》第六十五條第二、三款規定，責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應負的賠償責任確定的，根據被保險人的請求，保險人應當直接向該第三者賠償保險金。責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應負的賠償責任確定的，根據被保險人的請求，保險人應當直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠於請求的，第三者有權就其應獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金。保險事故發生後，被申請人公司未積極向保險公司申請理賠，且被申請人公司在庭審中明確表示要求保險公司直接將理賠款直接支付給申請人湯某，故申請人湯某有權直接向保險公司主張賠償。
二、根據《中華人民共和國保險法》第六十五條第四款規定，責任保險是指以被保險人對第三者依法應負的賠償責任為保險標的的保險。本案訴爭的安全生產責任險即為責任保險。對於被保險人來說，安全生產責任險有類似財產險的性質，以被保險人承擔的賠償責任為保險標的。換言之，即保險公司的賠付範圍為被保險人承擔的賠償責任為限。
三、根據《中華人民共和國保險法》第三十條規定，採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。本案中保險合同條款系保險人提供，對於保險條款中「殘疾賠償金」應作有利於被保險人和受益人的解釋，即為被保險人雇員受傷殘疾後所受的全部損失的賠償金較為適宜。該殘疾賠償金應當包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性就業補助金、護理費、住院期間伙食補助等填補殘疾損失所必須的費用。
【結語和建議】。
保險合同糾紛是較為常見的糾紛類型。按照保險行業的交易慣例，保險合同條款一般均由保險公司提供。法律對格式條款的提供者賦予了更多的注意、提醒義務。本案為保障受傷工人的利益，對「殘疾賠償金」作了有利於被保險人和受益人的解釋，有利於保障受傷工人的損失得到全面填補。
囿於本案訴爭的安全生產責任險為責任保險，該保險僅為填平被保險人的損失，被保險人通過工傷索賠程序確認了被保險人所負的賠償責任為6萬元，仲裁庭也僅能依據法律原則，裁決保險公司向申請人（受益人）完全賠付該項損失，但超出限額部分，便無法在保險合同糾紛中予以處理。
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