病毒感染如何和白血病鑑別[朗讀]

各種急性病毒感染常見的共同臨床表現是發熱(甚至持續高熱)、有時伴淺表淋巴結腫大(尤其是兩側頸部的淋巴結腫大)；查血常規常有白細胞減少(有時也可升高)、血塗片中出現異型淋巴細胞，有的病人血小板也可減少。如將異型淋巴細胞誤認為白血病細胞，加上其臨床表現及血常規檢查白細胞和/或血小板數量減少都是急性白血病的特徵。所以這種類型的病毒感染，如發熱持續1周甚至數周則極易和急性白血病混淆。臨床常見的傳染性單核細胞增多症、急性病毒性肝炎及巨細胞病毒感染均可出現上述特徵，下面分述與急性白血病的鑑別要點。
(1)傳染性單核細胞增多症。本症是由eb病毒引起的一種急性感染性疾病，兒童及青少年是好發人群。臨床表現為持續發熱，最長可達1個月左右，常伴淺表淋巴結腫大及咽峽炎(咽痛、咽部明顯紅腫、扁桃體腫大伴表面黃白色分泌物)，部分病例出現中樞神經系統症狀(頭痛、嘔吐等顱壓增高的徵象)。實驗室檢查：血白細胞可減少，也可升高或正常，血塗片中常出現異型淋巴細胞，有時血小板可減少；肝功能常有損害(血清轉氨酶升高、膽紅素輕度升高)；尿常規檢查可出現少量蛋白和/或紅、白細胞。
其和急性白血病的鑑別點：①本病是一種良性、自限性疾病，預後良好，雖無特效的治療方法，但自然病程絕大多數在1個月內，大多在2～3周內逐漸退熱，淺表淋巴結稍後也漸消退。而急性白血病是一種呈進行性的惡性疾病，不經治療1個月內即可惡化，自然病程通常不超過3個月即死亡。②咽峽炎是本病的一種特徵性的臨床表現，而急性白血病的口咽部感染很少累及扁桃體。③和急性白血病相比，血白細胞減少及升高的幅度較小。④血塗片中出現的異型淋巴細胞經有經驗的血液學技師閱片，不難和白血病細胞區別。⑤本病發生貧血的幾率很低，即使有貧血，程度也輕，血紅蛋白大多在80g/l以上。⑥骨髓穿刺塗片檢查，本病無白血病細胞，如出現異型淋巴細胞，其數量少於外周血，同樣2種類型的細胞在有經驗者仔細辨認下是完全可以區分的。⑦本病患者的血液中在病程的不同時期可檢測到各種不同的eb病毒抗體。
上述所有鑑別點中，骨髓塗片是最具價值也是最重要的鑑別點。
(2)急性病毒性肝炎。由多種肝炎病毒引起的一組傳染性疾病，分甲、乙、丙、丁、戊型。其中伴發類白血病表現的以呈急性病程的A型肝炎最為多見，其次少部分B型肝炎也呈急性過程。臨床表現為發熱、乏力、食慾明顯減退，重者伴噁心、嘔吐，多數病人出現黃疸(眼球及皮膚黃染、尿色深黃)，有時肝區疼痛及查體發現肝腫大和/或脾腫大。實驗室檢查肝功能明顯異常：血清轉氨酶數倍至數十倍升高、總膽紅素及直接膽紅素同步上升，肝炎病毒的血清標記物呈陽性(A型肝炎為A肝病毒抗體陽性、B型肝炎為B肝病毒表面抗原陽性)。部分病人血常規檢測示白細胞和/或血小板減少，有時血塗片中出現數量不一的異型淋巴細胞。整個病程在1個月左右，大多數患者症狀、體徵消失，血常規和肝功能也逐漸恢復正常，但部分B型肝炎患者可轉為慢性，主要表現為肝功能異常及表面抗原(hbsag)持續存在。此外，少數病例病情極為嚴重，肝功能急劇惡化，出現肝壞死及肝萎縮，外周血紅細胞、白細胞、血小板均大幅度減少，多種由肝臟製造的凝血因子重度降低，出現廣泛的出血，其中相當多的病人在短期內死亡，此種類型的肝炎稱為暴發性病毒性肝炎。
上面介紹呈急性病程的2種病毒性肝炎的臨床及實驗室檢查結果有時可誤診為急性白血病，尤其當血塗片中出現較多異型淋巴細胞時更易混淆。二者鑑別點為：①絕大多數病毒性肝炎是一種良性自限性疾病，預後良好，尤其是A型肝炎，自然病程大多在1個月之內。②發熱、乏力、食慾減低、黃疸等徵象在2～３周內逐漸自動消退，異常的肝功能也在1個月左右開始恢復。③血象異常通常在數周內消失，異型淋巴細胞大多在1個月內消失，但少數可持續至數月才消失。④骨髓檢查基本正常。