摘要：目的：觀察腹膜透析並發感染的因素及防治對策。方法：調查分析2005年1月至12月我院腎內科陸續收治的10例因慢性腎功能衰竭行腹膜透析而發生腹膜感染病人。結果：其中院內感染無，院外感染10例，分析腹膜感染的原因與無菌操作不嚴、患者的營養狀況、文化背景及家庭環境，導管相關感染等有直接關係。結論：腹膜透析腹膜感染受多種因素影響，預防和治療腹膜感染需要採取綜合措施。
關鍵詞： 腹膜透析;腹膜感染;預防。
腹膜透析是終末期腎病患者的一種終生維持治療手段。它是用腹膜作為透析膜，依賴瀰漫和超濾的作用達到清除體內過多水分和毒素的目的【1】，從而提高病人的生活質量，膜膜感染是腹膜透析最嚴重的併發症，甚至可導致導管拔除，不得不終止腹膜透析，現將我院自2004年12月至2005年12月陸續收治的10例腹膜透析病人發生腹膜感染的原因及治療護理總結如下。
1 資料及方法。
1.1 臨床資料：我院腎內科2005年1月起陸續收治腹膜透析患者發生腹膜感染10例，男6例，女4例，年齡41～72歲，平均年齡59.3歲，家庭透析10例，因發熱、腹痛、伴有壓痛及反跳痛。透出液檢查：混濁、甚至出現蛋白凝塊，白細胞升高，這些病人所使用的透析液均為同一廠家的產品(百特公司)，對該產品院感科進行質量抽檢，檢查結果提示該產品完全達到相關質量要求。
1.2 腹膜感染診斷標準：目前腹膜炎項的診斷標誌為符合下列3項中2 項：(1)腹膜炎的症狀和體徵如腹痛，腹壁反跳痛等;(2)透出液混濁，白細胞數超過1×108/l，其中中性粒細胞占50%以上;(3)透出液中找到致病菌【2】。
應用此標準時，應注意除外腹腔臟器的活動性炎症，路活動性結腸炎，闌尾炎，女性盆腔炎等，因這些炎症時，透出液中中性粒細胞亦明顯升高。如診斷為真菌性腹膜炎，則必須具有微生物學證據。結核性腹膜炎雖白細胞計數超過1×108/l，但分類則以單核細胞為主，確診需要有細菌學證據。
2 腹膜透析並發感染性腹膜炎的影響因素炎的。
觀察患者的營養狀況，主要指標是血紅蛋白(hb)及血清蛋白(aib)，家庭腹膜透析患者執行無菌操作情況、以及患者的文化背景及家庭環境，是否伴有其他疾病等。本組並發腹膜炎10例病人中，通過責任護士直接與患者或其看護者交流和觀察透析操作，並對其操作考核，從中發現造成腹腔感染的原因，10例中1例是合併糖尿病，營養不良抵抗力降低而引起的腹膜感染;其中6例經調查發現透析管道在設計上比原使用的產品多了一個連接管道的環節，增加了操作感染的機會，患者無菌操作不嚴，導致腹膜感染。另外3例為出口處感染及隧道炎引起的腹膜炎。
3 治療方法。
對確診的10例腹膜感染患者，首先，立即留取透出液作常規和細菌學檢查後，更換輸液管的管道。其次，用1.5%的葡萄糖透析液1000～2000ml，每升加入肝素8mg，輸入腹腔後，不留腹即放出，連續3次，然後選用負荷量抗生素進行腹膜透析，即用1.5%葡萄糖透析液1000ml，加入負荷量抗生素和肝素8mg，留置腹腔內3h，放出腹腔液，繼續在透析液中加入維持量抗生素和肝素8mg進行腹膜透析【3】，同時加強病人全身支持治療和對症處理，提高病人整體抗感染的能力。
4 結果。
經系統用藥、抗炎治療2周後，腹痛、發熱、腹膜刺激症減輕，透出液混濁現象逐漸消失，血象、透出液細胞數用病原微生物培養正常。本組病例全部治癒，住院時間平均14d，經專業護士再次系統培訓後，出院繼續進行家庭腹膜透析。
5 防治措施。
5.1 腹膜透析室的環境，要求光線充足，空氣流通，清潔整齊，溫濕度適宜，於透析前進行紫外線空氣消毒，用消毒液擦洗門窗、桌椅，每日擦地1次，並定期作空氣培養。
5.2 嚴格患者及看護者的訓練，嚴格執行無菌操作技術，腹膜透析患者最常見的腹腔感染途徑是無菌操作不嚴，在接卸、連接管時細菌由腹透管進入腹腔，本組的10例家庭透析病人，最主要的原因是操作不規範而污染管道接口所引起的腹腔感染，因此，操作前要洗手，戴口罩，檢查透析液的的質量。在接管、封管、更換透析液及引流裝置時，嚴格執行無菌操作。
5.3 透析液在灌洗前要加溫到30℃(夏天可不加溫)溫度太低可引起腹膜血管收縮，降低透析效率，並可引起寒戰、腸痙攣、疼痛。溫度過高可造成腹腔臟器損傷，引起腹膜充血，蛋白漏出增多。
5.4 加強飲食指導。病人發生腹膜炎時，蛋白質的丟失比平時腹膜透析時更多，在常規腹膜透析時每天丟失蛋白質10g左右，如有感染或蛋白滲出過多時，每天丟失蛋白質可達20g左右，因此，易引起低蛋白血症，營養不良，因此，腹膜透析病人的營養和飲食具有特殊性。
5.4.1 蛋白質的補充【4】患者需優質高蛋白飲食1g/(kg・d)，加上腹透丟失約10g～20g/d，並需食用優質蛋白(如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等含必需胺基酸豐富的動物蛋白)。儘量減少植物蛋白的食入，特別是豆類及豆製品。
5.4.2 充足的熱量【4】最好攝入較高的熱量，每日熱量宜>146.3kj/kg。熱量主要來源於飲食中的脂肪以及飲食和透析液中的糖類成分，其中從透析液中吸收的葡萄糖約能提供總熱量的20%～30%。
5.4.3 充足的維生素 提供b族維生素和富含維生素c的食物。
5.4.4 攝入適量的鈉、鉀、磷 腹膜透析患者如有體重迅速增加、水腫、高血壓和少尿者應限制鈉鹽的攝入，防止液體負荷過重。當部分腹膜透析患者透析不能很好地調節血鉀水平時應適當進行飲食方面的調節，即根據血鉀水平決定進食或避免進食含鉀豐富的食物，同時應避免食用高磷食品。
5.5 出口處的損傷，出血及護理不佳是導致出口處感染及隧道炎的重要因素。因此，小心放置導管並防止任何可能的外傷有重要意義。
5.6 鼻腔寄生的金黃色葡萄球菌性出口處感染和腹膜炎的另一個重要危險因素。清除鼻腔攜帶的病菌可有效地預防出口處感染。有研究表明，口服利福平和局部使用mnpirocin藥膏(百多邦)可有效減少葡萄球菌的攜帶，但其確切的預防效果尚待進一步確定。然而，有研究發現，腹膜透析患者長期使用mnpirocin藥膏可導致其抵抗的葡萄菌屬產生，需引起注意。
6 討論。
腹膜透析患者在醫院由護士按規範的操作規程進行(包括透析環境的清潔、洗手、戴口罩、透析操作等)出院後要求在家中自主進行治療，雖然經過系統培訓，但由於文化程度、家庭環境、營養狀況及患者依從性等，也是導致腹腔感染的主要原因。
通過以上10例腹膜透析並發腹腔感染的原因分析及預防，提示護理人員要正確分析病人的各種症狀和反應,嚴格執行無菌操作，尤其是對於家庭透析病人，應反覆向患者及家屬強調腹腔透析的正確操作規程，告訴患者回家後必須有一個獨立的透析環境，記錄每次腹透液進出液體的量、顏色、有無混濁、絮狀物等，通過培訓和指導患者及家屬熟練掌握技術和有關的護理知識，嚴格執行無菌操作於各個環節，加強防範意識。醫院透析護士做好家庭隨訪工作，定期家訪可減少發病率，給病人以心理支持【5】，評估家庭透析環境，檢查無菌操作是否達標，尋找腹腔感染的可能原因並加以解決，降低腹腔感染的發生率。
參考文獻：
[1] 陳敏章，邵丙楊.中華內科學.北京:人民衛生出版社,1999.2632。
[2] 王海燕，主篇.腎衰竭].上海:上海科學技術出版社,2003.381-383。
[3] 沈清瑞,葉任高,余學清，主編.血液凈化與腎移植.人民衛生出版社,1998.190-194。
[4] 劉英，李月雄，范玉芹.腹膜透析常見併發症預防及護理.護士進修雜誌，2000，15(4):309。
[5] 王濤,王蘭.加強護士在腹膜透析治療中的作用.中華護理雜誌，2002，37(12)：934。
關鍵詞： 腹膜透析;腹膜感染;預防。
腹膜透析是終末期腎病患者的一種終生維持治療手段。它是用腹膜作為透析膜，依賴瀰漫和超濾的作用達到清除體內過多水分和毒素的目的【1】，從而提高病人的生活質量，膜膜感染是腹膜透析最嚴重的併發症，甚至可導致導管拔除，不得不終止腹膜透析，現將我院自2004年12月至2005年12月陸續收治的10例腹膜透析病人發生腹膜感染的原因及治療護理總結如下。
1 資料及方法。
1.1 臨床資料：我院腎內科2005年1月起陸續收治腹膜透析患者發生腹膜感染10例，男6例，女4例，年齡41～72歲，平均年齡59.3歲，家庭透析10例，因發熱、腹痛、伴有壓痛及反跳痛。透出液檢查：混濁、甚至出現蛋白凝塊，白細胞升高，這些病人所使用的透析液均為同一廠家的產品(百特公司)，對該產品院感科進行質量抽檢，檢查結果提示該產品完全達到相關質量要求。
1.2 腹膜感染診斷標準：目前腹膜炎項的診斷標誌為符合下列3項中2 項：(1)腹膜炎的症狀和體徵如腹痛，腹壁反跳痛等;(2)透出液混濁，白細胞數超過1×108/l，其中中性粒細胞占50%以上;(3)透出液中找到致病菌【2】。
應用此標準時，應注意除外腹腔臟器的活動性炎症，路活動性結腸炎，闌尾炎，女性盆腔炎等，因這些炎症時，透出液中中性粒細胞亦明顯升高。如診斷為真菌性腹膜炎，則必須具有微生物學證據。結核性腹膜炎雖白細胞計數超過1×108/l，但分類則以單核細胞為主，確診需要有細菌學證據。
2 腹膜透析並發感染性腹膜炎的影響因素炎的。
觀察患者的營養狀況，主要指標是血紅蛋白(hb)及血清蛋白(aib)，家庭腹膜透析患者執行無菌操作情況、以及患者的文化背景及家庭環境，是否伴有其他疾病等。本組並發腹膜炎10例病人中，通過責任護士直接與患者或其看護者交流和觀察透析操作，並對其操作考核，從中發現造成腹腔感染的原因，10例中1例是合併糖尿病，營養不良抵抗力降低而引起的腹膜感染;其中6例經調查發現透析管道在設計上比原使用的產品多了一個連接管道的環節，增加了操作感染的機會，患者無菌操作不嚴，導致腹膜感染。另外3例為出口處感染及隧道炎引起的腹膜炎。
3 治療方法。
對確診的10例腹膜感染患者，首先，立即留取透出液作常規和細菌學檢查後，更換輸液管的管道。其次，用1.5%的葡萄糖透析液1000～2000ml，每升加入肝素8mg，輸入腹腔後，不留腹即放出，連續3次，然後選用負荷量抗生素進行腹膜透析，即用1.5%葡萄糖透析液1000ml，加入負荷量抗生素和肝素8mg，留置腹腔內3h，放出腹腔液，繼續在透析液中加入維持量抗生素和肝素8mg進行腹膜透析【3】，同時加強病人全身支持治療和對症處理，提高病人整體抗感染的能力。
4 結果。
經系統用藥、抗炎治療2周後，腹痛、發熱、腹膜刺激症減輕，透出液混濁現象逐漸消失，血象、透出液細胞數用病原微生物培養正常。本組病例全部治癒，住院時間平均14d，經專業護士再次系統培訓後，出院繼續進行家庭腹膜透析。
5 防治措施。
5.1 腹膜透析室的環境，要求光線充足，空氣流通，清潔整齊，溫濕度適宜，於透析前進行紫外線空氣消毒，用消毒液擦洗門窗、桌椅，每日擦地1次，並定期作空氣培養。
5.2 嚴格患者及看護者的訓練，嚴格執行無菌操作技術，腹膜透析患者最常見的腹腔感染途徑是無菌操作不嚴，在接卸、連接管時細菌由腹透管進入腹腔，本組的10例家庭透析病人，最主要的原因是操作不規範而污染管道接口所引起的腹腔感染，因此，操作前要洗手，戴口罩，檢查透析液的的質量。在接管、封管、更換透析液及引流裝置時，嚴格執行無菌操作。
5.3 透析液在灌洗前要加溫到30℃(夏天可不加溫)溫度太低可引起腹膜血管收縮，降低透析效率，並可引起寒戰、腸痙攣、疼痛。溫度過高可造成腹腔臟器損傷，引起腹膜充血，蛋白漏出增多。
5.4 加強飲食指導。病人發生腹膜炎時，蛋白質的丟失比平時腹膜透析時更多，在常規腹膜透析時每天丟失蛋白質10g左右，如有感染或蛋白滲出過多時，每天丟失蛋白質可達20g左右，因此，易引起低蛋白血症，營養不良，因此，腹膜透析病人的營養和飲食具有特殊性。
5.4.1 蛋白質的補充【4】患者需優質高蛋白飲食1g/(kg・d)，加上腹透丟失約10g～20g/d，並需食用優質蛋白(如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等含必需胺基酸豐富的動物蛋白)。儘量減少植物蛋白的食入，特別是豆類及豆製品。
5.4.2 充足的熱量【4】最好攝入較高的熱量，每日熱量宜>146.3kj/kg。熱量主要來源於飲食中的脂肪以及飲食和透析液中的糖類成分，其中從透析液中吸收的葡萄糖約能提供總熱量的20%～30%。
5.4.3 充足的維生素 提供b族維生素和富含維生素c的食物。
5.4.4 攝入適量的鈉、鉀、磷 腹膜透析患者如有體重迅速增加、水腫、高血壓和少尿者應限制鈉鹽的攝入，防止液體負荷過重。當部分腹膜透析患者透析不能很好地調節血鉀水平時應適當進行飲食方面的調節，即根據血鉀水平決定進食或避免進食含鉀豐富的食物，同時應避免食用高磷食品。
5.5 出口處的損傷，出血及護理不佳是導致出口處感染及隧道炎的重要因素。因此，小心放置導管並防止任何可能的外傷有重要意義。
5.6 鼻腔寄生的金黃色葡萄球菌性出口處感染和腹膜炎的另一個重要危險因素。清除鼻腔攜帶的病菌可有效地預防出口處感染。有研究表明，口服利福平和局部使用mnpirocin藥膏(百多邦)可有效減少葡萄球菌的攜帶，但其確切的預防效果尚待進一步確定。然而，有研究發現，腹膜透析患者長期使用mnpirocin藥膏可導致其抵抗的葡萄菌屬產生，需引起注意。
6 討論。
腹膜透析患者在醫院由護士按規範的操作規程進行(包括透析環境的清潔、洗手、戴口罩、透析操作等)出院後要求在家中自主進行治療，雖然經過系統培訓，但由於文化程度、家庭環境、營養狀況及患者依從性等，也是導致腹腔感染的主要原因。
通過以上10例腹膜透析並發腹腔感染的原因分析及預防，提示護理人員要正確分析病人的各種症狀和反應,嚴格執行無菌操作，尤其是對於家庭透析病人，應反覆向患者及家屬強調腹腔透析的正確操作規程，告訴患者回家後必須有一個獨立的透析環境，記錄每次腹透液進出液體的量、顏色、有無混濁、絮狀物等，通過培訓和指導患者及家屬熟練掌握技術和有關的護理知識，嚴格執行無菌操作於各個環節，加強防範意識。醫院透析護士做好家庭隨訪工作，定期家訪可減少發病率，給病人以心理支持【5】，評估家庭透析環境，檢查無菌操作是否達標，尋找腹腔感染的可能原因並加以解決，降低腹腔感染的發生率。
參考文獻：
[1] 陳敏章，邵丙楊.中華內科學.北京:人民衛生出版社,1999.2632。
[2] 王海燕，主篇.腎衰竭].上海:上海科學技術出版社,2003.381-383。
[3] 沈清瑞,葉任高,余學清，主編.血液凈化與腎移植.人民衛生出版社,1998.190-194。
[4] 劉英，李月雄，范玉芹.腹膜透析常見併發症預防及護理.護士進修雜誌，2000，15(4):309。
[5] 王濤,王蘭.加強護士在腹膜透析治療中的作用.中華護理雜誌，2002，37(12)：934。