今年以來，鳳台縣醫保局在縣委、縣政府的正確領導下，在分管縣長的具體指導下，按照年初制定的工作計劃，開拓奮進，銳意進取，積極推進各項工作穩步開展，現將上半年工作情況彙報如下：
一、上半年完成的主要工作及取得實效
(一)完成今年度城鄉居民基本醫保征繳工作。根據縣政府《關於做好今年度城鄉居民基本醫療保險費征繳工作的通知》，按照醫保部門職責，我局積極配合稅務部門開展征繳工作，全縣今年度城鄉居民基本醫保參保總人數為548094人，參保率98.63%，圓滿完成今年度城鄉居民基本醫保費征繳任務。
(二)持續實施民生工程，全力做好醫療保障。今年縣醫保局承擔三項民生工程：
1、城鄉居民基本醫療保險。截止5月30日，全縣醫保基金共支出13782.3萬元，占全年籌資總額的29.24%，其中住院支出12352.31萬元，門診支出1429.99萬元，城鄉居民基本醫保綜合實際補償比達53.65%。
2、城鄉居民大病保險。今年鳳台縣新農合大病保險由太平洋人壽保險股份有限公司承辦。截止5月30日，鳳台縣大病保險住院補償6035人次，醫療總費用6234.37萬元，基本醫療實際補償3741.96萬元，實際補償比60.02%，大病保險實際補償981.07萬元，實際補償比15.74%。
享受大病保險萬元以上補償的141人次。其中，1-3萬元的119人次;3-5萬元的14人次;5萬元以上的8人次。
3、困難人員醫療救助。截止5月30日，共救助困難群眾3034人次，救助資金516.92萬元，其中一站式救助2854人次，救助資金458.2萬元，手工救助180人次，救助資金58.72萬元。
(三)大力打擊欺詐騙保，有力維護基金安全。
1、全面開展「宣傳貫徹條例、維護基金安全」主題宣傳月活動。今年是《醫療保障基金使用監督管理條例》實施之年，我局制定印發了《鳳台縣「宣傳貫徹條例 加強基金監管」集中宣傳月活動實施方案》，在西城河公園開展集中宣傳日活動，印製發放政策解讀、宣傳海報、折頁等，採取租用宣傳車、站台宣傳欄及電視台滾動字幕等多種方式開展線上線下同步宣傳;充分動員經辦機構、定點醫藥機構學習宣讀條例，組織開展條例宣講培訓活動。宣傳月期間，張貼傳畫700餘幅，製作展板、板報200餘塊，發放宣傳材料3萬餘份，累計播放宣傳短片1000餘小時，在縣城和鄉鎮主幹道樹立8塊巨幅打擊欺詐騙保宣傳牌，在公交站台設立led電子顯示屏20塊，利用qq群、微信群推送信息130餘條次，積極引導公眾正確認知、主動參與基金監管工作，充分發揮群眾監督作用，打響醫保基金監管「人民戰爭」。
2、紮實開展定點醫療機構專項整治「回頭看」工作。太和縣欺詐騙保事件發生後，根據省、市局統一部署，縣醫保局立即行動，組織監管人員對全縣28家住院定點醫療機構進行全覆蓋檢查，同時結合縣區交叉互查、省局飛行檢查，共檢查各級各類醫院36家次，處理違規定點醫療機構12家次，其中2家鄉鎮衛生院、2家民營醫院被暫停醫保結算服務。
3、深入開展定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作。一是召開全縣定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作會議，印發了《今年鳳台縣定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作方案》、《鳳台縣定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理全覆蓋檢查工作方案》、《關於開展今年度醫保違法違規專項治理自查自糾工作的通知》，部署開展專項整治工作。3月份以來，共檢查住院定點醫療機構15家次，其中行政處罰3起，罰款107890.77元。
二是開展定點醫藥機構專項治理自查自糾工作。截至4月20日，全縣120家定點藥店、28家定點醫療機構均進行了自查整改，其中19家定點醫療機構自查違規費用共計133022.10元並進行退繳。
三是開展基金監管「清零行動」。根據省市局要求，對建局以來經飛行檢查、信訪舉報、自查自糾發現但未查處完結的問題，建立「清零行動」工作檯賬，制定時間表和路線圖，逐項明確線索來源及查處情況，5月底全部結案，清零任務提前完成。至5月底，共處理違規醫療機構14家次，暫停四家醫療機構醫保結算服務，追回違規醫保基金2797654.53元。
四是開展專項抽審及定點醫藥機構年度考核。印發《關於對今年度醫保基金專項抽審的通知》，組織經辦機構審核人員、醫共體牽頭單位醫保辦主任、有關醫學專家組成的專項抽審小組，集中對今年度農村居民報銷病歷進行專項審核，初核違規費用近20萬元。組織開展全縣「兩定醫藥機構」今年度考核，共考核定點醫藥機構144家，其中醫療機構28家，藥店114家，診所2家。對其中9家考核結果為b類的定點藥店予以扣除50%年度質量保證金處理，共扣除質量保證金95317.54元。
五是探索構建基金監管長效機制。經市局統一組織，與電信、移動等部門聯繫，召開專題會議，部署定點醫藥機構安裝醫保專線及視頻監控系統，至5月底，全縣定點醫藥機構基本完成監控系統安裝工作;在縣政府網站發布《關於選聘醫療保障義務社會監督員的公告》，啟動縣醫保社會監督員選聘工作。
(四)合併實施城鎮職工基本醫療保險與生育保險。截至5月底，我縣離休轉院支付15人次共15萬元;城鎮職工住院3542人次，統籌基金支付2302.4萬元，門診及定點藥店刷卡39.6萬人次共支付3766.2萬元;職工生育分娩529人次共支出139.22萬元，生育津貼支出155人次共188.33萬元。
(五)積極做好貧困人口醫療保障工作。今年全縣建檔立卡貧困人口16895人、6681戶，其中享受政策12079人、4906戶。截止5月30日，貧困人口累計補償6739人次，其中住院補償1535人次。住院醫療總費用1327.26萬元，綜合醫保補償1022.03萬元。門診補償5204人次，累計門診醫療總費用554.83萬元，綜合醫保補償474.44萬元，「180」專項資金補償55.05萬元。
(六)認真做好意外傷害補償工作。截止5月30日，我縣意外傷害共接收案件2213件，其中賠付1362人次，醫療總費用2222.596萬元，實際補償金額1196.446萬元;拒付161人次，醫療總費用3794249元，拒付補償金額204.89萬元。
二、存在問題及原因分析
一是鄉鎮一級沒有專門機構和專職工作人員，工作推進沒有抓手;
二是局機關和二級機構編制較少，部分工作難以開展;
三是執法隊伍建設不足，無專職執法人員及執法車輛。
三、下半年工作打算
(一)持續做好全縣基本醫療保障工作。認真落實各級醫保政策，保障城鄉居民、城鎮職工基本醫療保險和大病保險保障待遇，完成門診慢性病申報工作。
(二)加強基金監管，維護基金安全。進一步加大定點醫藥機構監管力度，持續開展專項治理，堅決打擊欺詐騙保行為，查漏補缺，規範協議管理。
(三)深化醫保支付方式改革。根據省、市主管部門關於區域總數法總額預算和按病種分值付費(dip)工作的通知，結合我縣實際情況，不斷深化醫療保障制度改革，充分發揮醫保基金戰略性購買作用，完善緊密型縣域醫共體醫保總額預算機制，推進我縣醫療保障事業高質量發展。
(四)加大醫保政策宣傳力度。通過發放宣傳單、電話通知、宣傳海報等多種形式廣泛宣傳城鄉居民醫療保險政策的新變化，提升群眾對醫保政策的知曉率，讓廣大群眾更好地了解城鄉居民醫療保險政策，確保參保群眾及時享受到醫保待遇。
(五)進一步完善醫保信息系統建設。及時梳理總結在日常工作中城鄉居民醫保信息系統出現的問題，積極向市醫保局彙報解決，進一步完善系統功能，努力為參保群眾提供便捷有效的服務。
一、上半年完成的主要工作及取得實效
(一)完成今年度城鄉居民基本醫保征繳工作。根據縣政府《關於做好今年度城鄉居民基本醫療保險費征繳工作的通知》，按照醫保部門職責，我局積極配合稅務部門開展征繳工作，全縣今年度城鄉居民基本醫保參保總人數為548094人，參保率98.63%，圓滿完成今年度城鄉居民基本醫保費征繳任務。
(二)持續實施民生工程，全力做好醫療保障。今年縣醫保局承擔三項民生工程：
1、城鄉居民基本醫療保險。截止5月30日，全縣醫保基金共支出13782.3萬元，占全年籌資總額的29.24%，其中住院支出12352.31萬元，門診支出1429.99萬元，城鄉居民基本醫保綜合實際補償比達53.65%。
2、城鄉居民大病保險。今年鳳台縣新農合大病保險由太平洋人壽保險股份有限公司承辦。截止5月30日，鳳台縣大病保險住院補償6035人次，醫療總費用6234.37萬元，基本醫療實際補償3741.96萬元，實際補償比60.02%，大病保險實際補償981.07萬元，實際補償比15.74%。
享受大病保險萬元以上補償的141人次。其中，1-3萬元的119人次;3-5萬元的14人次;5萬元以上的8人次。
3、困難人員醫療救助。截止5月30日，共救助困難群眾3034人次，救助資金516.92萬元，其中一站式救助2854人次，救助資金458.2萬元，手工救助180人次，救助資金58.72萬元。
(三)大力打擊欺詐騙保，有力維護基金安全。
1、全面開展「宣傳貫徹條例、維護基金安全」主題宣傳月活動。今年是《醫療保障基金使用監督管理條例》實施之年，我局制定印發了《鳳台縣「宣傳貫徹條例 加強基金監管」集中宣傳月活動實施方案》，在西城河公園開展集中宣傳日活動，印製發放政策解讀、宣傳海報、折頁等，採取租用宣傳車、站台宣傳欄及電視台滾動字幕等多種方式開展線上線下同步宣傳;充分動員經辦機構、定點醫藥機構學習宣讀條例，組織開展條例宣講培訓活動。宣傳月期間，張貼傳畫700餘幅，製作展板、板報200餘塊，發放宣傳材料3萬餘份，累計播放宣傳短片1000餘小時，在縣城和鄉鎮主幹道樹立8塊巨幅打擊欺詐騙保宣傳牌，在公交站台設立led電子顯示屏20塊，利用qq群、微信群推送信息130餘條次，積極引導公眾正確認知、主動參與基金監管工作，充分發揮群眾監督作用，打響醫保基金監管「人民戰爭」。
2、紮實開展定點醫療機構專項整治「回頭看」工作。太和縣欺詐騙保事件發生後，根據省、市局統一部署，縣醫保局立即行動，組織監管人員對全縣28家住院定點醫療機構進行全覆蓋檢查，同時結合縣區交叉互查、省局飛行檢查，共檢查各級各類醫院36家次，處理違規定點醫療機構12家次，其中2家鄉鎮衛生院、2家民營醫院被暫停醫保結算服務。
3、深入開展定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作。一是召開全縣定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作會議，印發了《今年鳳台縣定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作方案》、《鳳台縣定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理全覆蓋檢查工作方案》、《關於開展今年度醫保違法違規專項治理自查自糾工作的通知》，部署開展專項整治工作。3月份以來，共檢查住院定點醫療機構15家次，其中行政處罰3起，罰款107890.77元。
二是開展定點醫藥機構專項治理自查自糾工作。截至4月20日，全縣120家定點藥店、28家定點醫療機構均進行了自查整改，其中19家定點醫療機構自查違規費用共計133022.10元並進行退繳。
三是開展基金監管「清零行動」。根據省市局要求，對建局以來經飛行檢查、信訪舉報、自查自糾發現但未查處完結的問題，建立「清零行動」工作檯賬，制定時間表和路線圖，逐項明確線索來源及查處情況，5月底全部結案，清零任務提前完成。至5月底，共處理違規醫療機構14家次，暫停四家醫療機構醫保結算服務，追回違規醫保基金2797654.53元。
四是開展專項抽審及定點醫藥機構年度考核。印發《關於對今年度醫保基金專項抽審的通知》，組織經辦機構審核人員、醫共體牽頭單位醫保辦主任、有關醫學專家組成的專項抽審小組，集中對今年度農村居民報銷病歷進行專項審核，初核違規費用近20萬元。組織開展全縣「兩定醫藥機構」今年度考核，共考核定點醫藥機構144家，其中醫療機構28家，藥店114家，診所2家。對其中9家考核結果為b類的定點藥店予以扣除50%年度質量保證金處理，共扣除質量保證金95317.54元。
五是探索構建基金監管長效機制。經市局統一組織，與電信、移動等部門聯繫，召開專題會議，部署定點醫藥機構安裝醫保專線及視頻監控系統，至5月底，全縣定點醫藥機構基本完成監控系統安裝工作;在縣政府網站發布《關於選聘醫療保障義務社會監督員的公告》，啟動縣醫保社會監督員選聘工作。
(四)合併實施城鎮職工基本醫療保險與生育保險。截至5月底，我縣離休轉院支付15人次共15萬元;城鎮職工住院3542人次，統籌基金支付2302.4萬元，門診及定點藥店刷卡39.6萬人次共支付3766.2萬元;職工生育分娩529人次共支出139.22萬元，生育津貼支出155人次共188.33萬元。
(五)積極做好貧困人口醫療保障工作。今年全縣建檔立卡貧困人口16895人、6681戶，其中享受政策12079人、4906戶。截止5月30日，貧困人口累計補償6739人次，其中住院補償1535人次。住院醫療總費用1327.26萬元，綜合醫保補償1022.03萬元。門診補償5204人次，累計門診醫療總費用554.83萬元，綜合醫保補償474.44萬元，「180」專項資金補償55.05萬元。
(六)認真做好意外傷害補償工作。截止5月30日，我縣意外傷害共接收案件2213件，其中賠付1362人次，醫療總費用2222.596萬元，實際補償金額1196.446萬元;拒付161人次，醫療總費用3794249元，拒付補償金額204.89萬元。
二、存在問題及原因分析
一是鄉鎮一級沒有專門機構和專職工作人員，工作推進沒有抓手;
二是局機關和二級機構編制較少，部分工作難以開展;
三是執法隊伍建設不足，無專職執法人員及執法車輛。
三、下半年工作打算
(一)持續做好全縣基本醫療保障工作。認真落實各級醫保政策，保障城鄉居民、城鎮職工基本醫療保險和大病保險保障待遇，完成門診慢性病申報工作。
(二)加強基金監管，維護基金安全。進一步加大定點醫藥機構監管力度，持續開展專項治理，堅決打擊欺詐騙保行為，查漏補缺，規範協議管理。
(三)深化醫保支付方式改革。根據省、市主管部門關於區域總數法總額預算和按病種分值付費(dip)工作的通知，結合我縣實際情況，不斷深化醫療保障制度改革，充分發揮醫保基金戰略性購買作用，完善緊密型縣域醫共體醫保總額預算機制，推進我縣醫療保障事業高質量發展。
(四)加大醫保政策宣傳力度。通過發放宣傳單、電話通知、宣傳海報等多種形式廣泛宣傳城鄉居民醫療保險政策的新變化，提升群眾對醫保政策的知曉率，讓廣大群眾更好地了解城鄉居民醫療保險政策，確保參保群眾及時享受到醫保待遇。
(五)進一步完善醫保信息系統建設。及時梳理總結在日常工作中城鄉居民醫保信息系統出現的問題，積極向市醫保局彙報解決，進一步完善系統功能，努力為參保群眾提供便捷有效的服務。