為深入推進全鎮慢性病綜合防控工作，遏制發病率不斷增加的勢頭，建立健全慢性病防控工作框架和運行機制，依據《關於印發濟源市建設全國慢性病綜合防控示範區工作計劃的通知》（濟慢防辦〔2019〕2號）文件精神，結合我鎮實際情況，特制定如下工作計劃。
一、總體目標
（一）政策完善。堅持以人民健康為中心，鞏固和加強政府主導、部門協作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作體系與機制，加大政策保障，在政策制定、組織管理、隊伍建設、經費支持等方面給予充分支持。
（二）環境支持。示範區建設與健康濟源、國家衛生城市、全國文明城市建設等緊密結合，創造和維護健康生產和生活環境，向家庭和個人就近提供健康支持性環境。
（三）體系整合。鞏固和完善與居民健康相匹配、體系完整、分工協作、優勢互補、上下聯動的整合性慢性病防控體系，加強專業公共衛生機構、二級及以上醫院和基層醫療衛生機構「三位一體」的慢性病防控機制，建立信息共享、互聯互通機制，推進慢性病防、治、管整體融合發展。
（四）管理先進。提供面向全人群、覆蓋生命周期的慢性病預防、篩查、診斷、治療、康復全程管理服務，開展健康諮詢、風險評估和干預指導等個性化健康干預。
（五）全民參與。教育引導群眾樹立正確健康觀，強化個人健康責任意識，提高群眾健康素養。依託全民健身運動、全民健康生活方式行動等載體，促進群眾形成健康的行為和生活方式。
二、主要指標
（一）政策支持。各行政村、各單位將慢性病防控融入到各項政策和制度中，主要包括控煙限酒、減鹽、減油、控制體重、全民健身等慢性病危險因素干預、疾病管理等內容，並落實到位。
（二）經費保障。鎮政府將慢性病防控經費納入政府預算管理。
（三）目標管理。將示範區建設工作作為各部門年度目標管理，納入績效考核目標範疇。
（四）示範創建。健康單位、學校、餐飲（食堂、餐廳）建設逐年增加，每類至少增加2所；開展健康家庭活動的健康村逐年增多，力爭達到30%以上；建成1條健康步道，同時對已建成的健康單位、學校、食堂、餐廳、步道等示範點加強管理、維護與更新。
（五）「三減三健」行動。鎮各單位要組織開展全民健康生活方式「三減三健」專項行動，並完善相關工作資料。
（六）自助式健康檢測點建設。設立自助健康檢測點的村覆蓋率不低於30％，鎮衛生院設立自助式健康監測點，並提供個體化健康指導。
（七）無煙黨政機關、醫療衛生計生機構、學校建設覆蓋率均達100%，禁止在醫療機構內部售煙。
（八）慢性病管理率。學生、65歲及以上老年人健康體檢率≥90%；至少每2年1次體檢並開展健康指導的機關事業單位和員工數超過50人的企業的覆蓋率≥50%；醫療機構35歲以上人群首診測血壓率≥90%；35歲以上高血壓、糖尿病患者管理率高於全省平均水平5%；高血壓、糖尿病患者控制率高於全省平均水平5%；實施兒童窩溝封閉的學校比例≥60%；12歲兒童患齲率低於25%；建立並落實分級診療制度；進一步完善提升家庭醫生簽約服務，覆蓋率≥本省平均水平的30%。居民慢性病核心知識知曉率≥60%。
（九）慢性病有關評估。年度粗死亡率≤6‰，心腦血管事件報告率≥300/10萬，力爭今年前≥600/10萬，腫瘤登記報告率>200/10萬。
（十）慢性病防控工作有特色和創新。積極探索適合我鎮慢性病綜合防控建設工作的特色案例，每年有創新，以點帶面，推動全鎮慢性病綜合防控建設工作的發展。
三、工作任務
（一）完善慢性病防控工作政策，強化示範區建設組織保障。
1.政府主導，建立多部門協作聯動機制，組織召開領導小組會議，與各成員單位簽訂示範區建設目標責任書，安排部署全年建設任務；及時召開聯絡員會議，通報工作進展情況，協調解決工作難題，保障示範區建設工作順利運行。
2.將慢性病防控融入相關部門政策和制度，主要包括煙草控制、降低有害飲酒、減鹽、控油、控制體重、全民健身等慢性病危險因素干擾、疾病管理相關的政策。
3.將示範區建設納入各相關部門的目標管理，每年組織開展2次由5個及以上部門參與的聯合督導，對全鎮慢性病綜合防控示範區建設工作進行全面督導督查，督導結果予以全鎮通報，對整體工作滯後的單位落實問責制。
4.將慢性病防控工作經費納入政府財政預算，為慢性病示範區建設提供經費保障。
（二）構建全方位的健康支持性環境，深入開展全民健康生活方式行動和全民健身運動。
1.加強各類「示範點」建設。各行政村要開展「健康社區」、「健康家庭」建設，繼續建設、維護轄區健康步道，鎮轄區至少有1條健康步道，長度不少於1800米；鎮直各單位開展「健康單位」建設；教育部門開展「健康學校」建設，不低於1所；食藥監部門開展「健康餐飲」建設，建設「健康食堂」1個。
2.提供方便、可及的自助式健康檢測服務。各村建設自助式健康檢測點，要求覆蓋率≥30%；鎮衛生院設置自助式健康檢測點，並提供個體化健康指導。
3.深入開展全民健康生活方式行動。各部門（單位）以「三減三健」（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）、適量運動、控煙限酒和心理健康為主題，開展形式多樣的全民健康生活方式行動，進一步營造濃厚的健康生活方式氛圍，強化民眾健康理念，促進全民健康行為的形成。
4.廣泛開展群眾健身運動。科教文衛服務中心牽頭，各村配合，進一步鞏固提升社區15分鐘健身圈建設，設備完好率達100%，為居民健身提供便利；科教文衛服務中心、鎮工會要落實各機關、企事業單位的工間健身活動；科教文衛服務中心要加強公共體育場地、設施的管理，公共體育場地、設施免費或低收費開放比例達100%，鼓勵有條件的單位免費或低收費開放體育場地，比例≥30%，提高經常參加體育鍛鍊的人口比例；鎮中心校實施青少年體育活動促進計劃，中、小學生每天鍛鍊1小時的比例達到100%。
5.積極開展控煙活動。一體辦牽頭全鎮的無煙單位建設工作，定期開展督導督查。所有黨政機關、各部門、醫療衛生計生機構、學校（含幼兒園）開展無煙單位建設；加強公共場所禁煙，在室內公共場所、工作場所、公共運輸工具設置吸煙警語和標識；醫療機構開展戒煙服務培訓，禁止在醫療機構內部售煙；各轄區配合市衛生計生委開展吸煙率調查，確保15歲以上成人吸煙率低於25%。
（三）完善慢性病綜合防控體系。
鎮衛生院做好與市直醫院對口支援的接洽配合工作。分工協作，上下聯動，探索建立慢性病防、治、管結合的慢性病綜合防控體系。
（四）廣泛開展健康教育和健康促進活動。
1.政府機關、鎮直單位設置固定宣傳欄，廣泛開展慢性病防控宣傳教育。
2.各成員單位每年至少開展4次健康主題日宣傳活動，主要包括腫瘤宣傳周、世界無煙日、全國高血壓日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、愛牙日、世界卒中日等。
3.各村開展健康講座，設立慢性病健康教育專欄，健康講座每年不少於4次，每次不少於50人，設置健康教育專欄每年更換6次以上，健康教育專欄的社區覆蓋率≥90%，發放慢性病防控相關宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念，力爭居民重點慢性病核心知識知曉率≥60%，居民健康素養水平達到20%。
4.鎮中心校要在幼兒園、中小學開設慢性病健康教育課，傳播營養均衡、口腔保健、健康體重、視力保護等知識。
5.廣泛開展群眾性健身運動。科教文衛服務中心每年至少組織1次大型群眾健身活動；有5個及以上群眾性健身團體，定期開展活動，每個健身團體配備有健康指導員和志願者。
（五）慢性病全程管理，有效減少慢性病的損害。
1.配合上級有關部門，開展心腦血管疾病、重點癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的篩查、發現，並及時納入基本公共衛生服務管理。
2.開展學生、老年人等重點人群和職工定期健康體檢和健康指導。科教文衛服務中心落實中小學生健康體檢；鎮衛生院落實65歲及以上老年人健康體檢；機關事業單位和員工數超過50人的企業至少每2年組織職工進行一次體檢，並開展健康指導。
3.加快居民家庭醫生簽約服務，引導居民有序就診，逐步實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療服務體系。
4.實施兒童口腔疾病綜合干預，開展學生口腔健康教育，有效控制轄區12歲兒童患齲率低於25％。
5.積極推進以鎮衛生院管理和電子病歷為重點的醫院信息系統建設，逐步實現居民電子健康檔案、電子病歷、公共衛生、居民醫保等系統互聯互通和信息共享。
6.計生服務中心開展中醫藥文化科普進基層活動，提升全鎮居民中醫藥文化和養生保健知識知曉率。充分發揮中醫藥在慢性病防控中的作用，推進中醫藥醫聯體建設，設置中醫綜合服務區的鎮衛生院和村衛生所的比例達到100%。
7.社會事務辦、鎮勞保所、衛生院落實基本醫療保險、城鄉居民大病保險及慢性病救治相關政策。
8.為慢性病患者提供健康服務。鼓勵鎮衛生院設立老年病、康復、理療等科室，積極發展醫養結合項目。
（六）收集基礎資料，完成示範區綜合健康報告。
鎮慢防辦開展社會因素調查，提供基礎信息數據，建立以慢性病四大監測數據為主的示範區基礎信息資料庫，分析轄區主要慢性病及其危險因素流行情況，確定重點目標人群和優先干預領域，明確主要策略和行動措施，定期匯總、分析資料庫信息，形成綜合健康報告，上報市慢防辦。
（七）慢性病綜合防控有創新、有特色。
1.開展健身熱潮。科教文衛服務中心繼續加強全鎮健身場所的建設和維護，進一步完善鎮、村體育健身工程、農民體育健身工程，通過培訓、競技比賽、形式多樣的體育活動等形式，引導更多的民眾參與體育鍛鍊。
2.擴大健康巡講覆蓋面。鎮衛生院牽頭，在全鎮範圍內開展「健康講堂」，鼓勵各部門、各單位、各村開展健康講座。鎮政府進一步加強鎮級健康教育巡講團的隊伍建設，在人員、時間安排、經費補助等方面予以充分支持，落實健康教育「六進」活動，廣泛宣傳慢性病防控知識，掀起「全民防控慢性病」熱潮。
3.提升健身支持性環境建設水平。科教文衛服務中心完成「泥土河-大明寺段1.8公里健康步道」建設，示範引領，促進健身支持性環境建設上台階。
四、保障措施
（一）加強政府主導。落實上級部門慢性病相關公共衛生政策，為慢性病防控工作提供政策保障，將慢性病綜合防控示範區建設納入鎮政府重點工作內容，示範區領導小組每半年至少召開1次會議，落實各部門慢性病防控職責，並根據工作需要召開成員單位聯絡員會議和工作推進會，保障示範區建設工作順利運行。
（二）保障經費投入。將慢性病綜合防控示範區經費納入政府預算管理，安排專項經費，專款專用，並規範管理，保障慢性病綜合防控工作可持續開展。
（三）加強隊伍建設。各成員單位要明確分管領導和聯絡員，做好人員只增不減、隊伍不散、機制不變，明確責任、明確任務分工、明確工作推進時間節點；鎮衛生院固定專人負責慢性病防控工作，並建立逐級指導和培訓制度。通過健全的工作機制和三級培訓制度，確保慢性病綜合防控工作規範、有效開展。
（四）強化督導督查。鎮政府每季度對全鎮慢性病綜合防控工作進行督導，各成員單位落實主體責任，全面關注示範區工作進展，協調解決工作中存在的困難，加強單位內部的督導督查工作，慢性病防控工作人員和示範區建設聯絡員，要加強上下溝通，經常自查自糾，及時糾正工作偏差，確保慢性病防控工作順利運行。
一、總體目標
（一）政策完善。堅持以人民健康為中心，鞏固和加強政府主導、部門協作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作體系與機制，加大政策保障，在政策制定、組織管理、隊伍建設、經費支持等方面給予充分支持。
（二）環境支持。示範區建設與健康濟源、國家衛生城市、全國文明城市建設等緊密結合，創造和維護健康生產和生活環境，向家庭和個人就近提供健康支持性環境。
（三）體系整合。鞏固和完善與居民健康相匹配、體系完整、分工協作、優勢互補、上下聯動的整合性慢性病防控體系，加強專業公共衛生機構、二級及以上醫院和基層醫療衛生機構「三位一體」的慢性病防控機制，建立信息共享、互聯互通機制，推進慢性病防、治、管整體融合發展。
（四）管理先進。提供面向全人群、覆蓋生命周期的慢性病預防、篩查、診斷、治療、康復全程管理服務，開展健康諮詢、風險評估和干預指導等個性化健康干預。
（五）全民參與。教育引導群眾樹立正確健康觀，強化個人健康責任意識，提高群眾健康素養。依託全民健身運動、全民健康生活方式行動等載體，促進群眾形成健康的行為和生活方式。
二、主要指標
（一）政策支持。各行政村、各單位將慢性病防控融入到各項政策和制度中，主要包括控煙限酒、減鹽、減油、控制體重、全民健身等慢性病危險因素干預、疾病管理等內容，並落實到位。
（二）經費保障。鎮政府將慢性病防控經費納入政府預算管理。
（三）目標管理。將示範區建設工作作為各部門年度目標管理，納入績效考核目標範疇。
（四）示範創建。健康單位、學校、餐飲（食堂、餐廳）建設逐年增加，每類至少增加2所；開展健康家庭活動的健康村逐年增多，力爭達到30%以上；建成1條健康步道，同時對已建成的健康單位、學校、食堂、餐廳、步道等示範點加強管理、維護與更新。
（五）「三減三健」行動。鎮各單位要組織開展全民健康生活方式「三減三健」專項行動，並完善相關工作資料。
（六）自助式健康檢測點建設。設立自助健康檢測點的村覆蓋率不低於30％，鎮衛生院設立自助式健康監測點，並提供個體化健康指導。
（七）無煙黨政機關、醫療衛生計生機構、學校建設覆蓋率均達100%，禁止在醫療機構內部售煙。
（八）慢性病管理率。學生、65歲及以上老年人健康體檢率≥90%；至少每2年1次體檢並開展健康指導的機關事業單位和員工數超過50人的企業的覆蓋率≥50%；醫療機構35歲以上人群首診測血壓率≥90%；35歲以上高血壓、糖尿病患者管理率高於全省平均水平5%；高血壓、糖尿病患者控制率高於全省平均水平5%；實施兒童窩溝封閉的學校比例≥60%；12歲兒童患齲率低於25%；建立並落實分級診療制度；進一步完善提升家庭醫生簽約服務，覆蓋率≥本省平均水平的30%。居民慢性病核心知識知曉率≥60%。
（九）慢性病有關評估。年度粗死亡率≤6‰，心腦血管事件報告率≥300/10萬，力爭今年前≥600/10萬，腫瘤登記報告率>200/10萬。
（十）慢性病防控工作有特色和創新。積極探索適合我鎮慢性病綜合防控建設工作的特色案例，每年有創新，以點帶面，推動全鎮慢性病綜合防控建設工作的發展。
三、工作任務
（一）完善慢性病防控工作政策，強化示範區建設組織保障。
1.政府主導，建立多部門協作聯動機制，組織召開領導小組會議，與各成員單位簽訂示範區建設目標責任書，安排部署全年建設任務；及時召開聯絡員會議，通報工作進展情況，協調解決工作難題，保障示範區建設工作順利運行。
2.將慢性病防控融入相關部門政策和制度，主要包括煙草控制、降低有害飲酒、減鹽、控油、控制體重、全民健身等慢性病危險因素干擾、疾病管理相關的政策。
3.將示範區建設納入各相關部門的目標管理，每年組織開展2次由5個及以上部門參與的聯合督導，對全鎮慢性病綜合防控示範區建設工作進行全面督導督查，督導結果予以全鎮通報，對整體工作滯後的單位落實問責制。
4.將慢性病防控工作經費納入政府財政預算，為慢性病示範區建設提供經費保障。
（二）構建全方位的健康支持性環境，深入開展全民健康生活方式行動和全民健身運動。
1.加強各類「示範點」建設。各行政村要開展「健康社區」、「健康家庭」建設，繼續建設、維護轄區健康步道，鎮轄區至少有1條健康步道，長度不少於1800米；鎮直各單位開展「健康單位」建設；教育部門開展「健康學校」建設，不低於1所；食藥監部門開展「健康餐飲」建設，建設「健康食堂」1個。
2.提供方便、可及的自助式健康檢測服務。各村建設自助式健康檢測點，要求覆蓋率≥30%；鎮衛生院設置自助式健康檢測點，並提供個體化健康指導。
3.深入開展全民健康生活方式行動。各部門（單位）以「三減三健」（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）、適量運動、控煙限酒和心理健康為主題，開展形式多樣的全民健康生活方式行動，進一步營造濃厚的健康生活方式氛圍，強化民眾健康理念，促進全民健康行為的形成。
4.廣泛開展群眾健身運動。科教文衛服務中心牽頭，各村配合，進一步鞏固提升社區15分鐘健身圈建設，設備完好率達100%，為居民健身提供便利；科教文衛服務中心、鎮工會要落實各機關、企事業單位的工間健身活動；科教文衛服務中心要加強公共體育場地、設施的管理，公共體育場地、設施免費或低收費開放比例達100%，鼓勵有條件的單位免費或低收費開放體育場地，比例≥30%，提高經常參加體育鍛鍊的人口比例；鎮中心校實施青少年體育活動促進計劃，中、小學生每天鍛鍊1小時的比例達到100%。
5.積極開展控煙活動。一體辦牽頭全鎮的無煙單位建設工作，定期開展督導督查。所有黨政機關、各部門、醫療衛生計生機構、學校（含幼兒園）開展無煙單位建設；加強公共場所禁煙，在室內公共場所、工作場所、公共運輸工具設置吸煙警語和標識；醫療機構開展戒煙服務培訓，禁止在醫療機構內部售煙；各轄區配合市衛生計生委開展吸煙率調查，確保15歲以上成人吸煙率低於25%。
（三）完善慢性病綜合防控體系。
鎮衛生院做好與市直醫院對口支援的接洽配合工作。分工協作，上下聯動，探索建立慢性病防、治、管結合的慢性病綜合防控體系。
（四）廣泛開展健康教育和健康促進活動。
1.政府機關、鎮直單位設置固定宣傳欄，廣泛開展慢性病防控宣傳教育。
2.各成員單位每年至少開展4次健康主題日宣傳活動，主要包括腫瘤宣傳周、世界無煙日、全國高血壓日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、愛牙日、世界卒中日等。
3.各村開展健康講座，設立慢性病健康教育專欄，健康講座每年不少於4次，每次不少於50人，設置健康教育專欄每年更換6次以上，健康教育專欄的社區覆蓋率≥90%，發放慢性病防控相關宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念，力爭居民重點慢性病核心知識知曉率≥60%，居民健康素養水平達到20%。
4.鎮中心校要在幼兒園、中小學開設慢性病健康教育課，傳播營養均衡、口腔保健、健康體重、視力保護等知識。
5.廣泛開展群眾性健身運動。科教文衛服務中心每年至少組織1次大型群眾健身活動；有5個及以上群眾性健身團體，定期開展活動，每個健身團體配備有健康指導員和志願者。
（五）慢性病全程管理，有效減少慢性病的損害。
1.配合上級有關部門，開展心腦血管疾病、重點癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的篩查、發現，並及時納入基本公共衛生服務管理。
2.開展學生、老年人等重點人群和職工定期健康體檢和健康指導。科教文衛服務中心落實中小學生健康體檢；鎮衛生院落實65歲及以上老年人健康體檢；機關事業單位和員工數超過50人的企業至少每2年組織職工進行一次體檢，並開展健康指導。
3.加快居民家庭醫生簽約服務，引導居民有序就診，逐步實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療服務體系。
4.實施兒童口腔疾病綜合干預，開展學生口腔健康教育，有效控制轄區12歲兒童患齲率低於25％。
5.積極推進以鎮衛生院管理和電子病歷為重點的醫院信息系統建設，逐步實現居民電子健康檔案、電子病歷、公共衛生、居民醫保等系統互聯互通和信息共享。
6.計生服務中心開展中醫藥文化科普進基層活動，提升全鎮居民中醫藥文化和養生保健知識知曉率。充分發揮中醫藥在慢性病防控中的作用，推進中醫藥醫聯體建設，設置中醫綜合服務區的鎮衛生院和村衛生所的比例達到100%。
7.社會事務辦、鎮勞保所、衛生院落實基本醫療保險、城鄉居民大病保險及慢性病救治相關政策。
8.為慢性病患者提供健康服務。鼓勵鎮衛生院設立老年病、康復、理療等科室，積極發展醫養結合項目。
（六）收集基礎資料，完成示範區綜合健康報告。
鎮慢防辦開展社會因素調查，提供基礎信息數據，建立以慢性病四大監測數據為主的示範區基礎信息資料庫，分析轄區主要慢性病及其危險因素流行情況，確定重點目標人群和優先干預領域，明確主要策略和行動措施，定期匯總、分析資料庫信息，形成綜合健康報告，上報市慢防辦。
（七）慢性病綜合防控有創新、有特色。
1.開展健身熱潮。科教文衛服務中心繼續加強全鎮健身場所的建設和維護，進一步完善鎮、村體育健身工程、農民體育健身工程，通過培訓、競技比賽、形式多樣的體育活動等形式，引導更多的民眾參與體育鍛鍊。
2.擴大健康巡講覆蓋面。鎮衛生院牽頭，在全鎮範圍內開展「健康講堂」，鼓勵各部門、各單位、各村開展健康講座。鎮政府進一步加強鎮級健康教育巡講團的隊伍建設，在人員、時間安排、經費補助等方面予以充分支持，落實健康教育「六進」活動，廣泛宣傳慢性病防控知識，掀起「全民防控慢性病」熱潮。
3.提升健身支持性環境建設水平。科教文衛服務中心完成「泥土河-大明寺段1.8公里健康步道」建設，示範引領，促進健身支持性環境建設上台階。
四、保障措施
（一）加強政府主導。落實上級部門慢性病相關公共衛生政策，為慢性病防控工作提供政策保障，將慢性病綜合防控示範區建設納入鎮政府重點工作內容，示範區領導小組每半年至少召開1次會議，落實各部門慢性病防控職責，並根據工作需要召開成員單位聯絡員會議和工作推進會，保障示範區建設工作順利運行。
（二）保障經費投入。將慢性病綜合防控示範區經費納入政府預算管理，安排專項經費，專款專用，並規範管理，保障慢性病綜合防控工作可持續開展。
（三）加強隊伍建設。各成員單位要明確分管領導和聯絡員，做好人員只增不減、隊伍不散、機制不變，明確責任、明確任務分工、明確工作推進時間節點；鎮衛生院固定專人負責慢性病防控工作，並建立逐級指導和培訓制度。通過健全的工作機制和三級培訓制度，確保慢性病綜合防控工作規範、有效開展。
（四）強化督導督查。鎮政府每季度對全鎮慢性病綜合防控工作進行督導，各成員單位落實主體責任，全面關注示範區工作進展，協調解決工作中存在的困難，加強單位內部的督導督查工作，慢性病防控工作人員和示範區建設聯絡員，要加強上下溝通，經常自查自糾，及時糾正工作偏差，確保慢性病防控工作順利運行。