當前，我國的社會保障體系日益健全。在醫療保險這個領域，城鎮居民一般享有社會醫療保險，農村居民也基本上全部參加了新農村合作醫療保險。在這樣的背景下，如何安排商業保險，讓客戶享有更加充分的醫療保障呢?讓我們以北京市城鎮職工醫療保險為例，探討商業保險和社會醫療保險的相互補充機制。
一、北京市現行社會基本醫療保險的保障水平。
針對就業人口，北京在建立基本醫療保險制度的同時，還建立了大額醫療費用互助制度和退休人員統一補充醫療保險制度，提高了醫療保險的待遇水平。
(一)繳費。
按照制度安排，基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔、共同繳納。用人單位按職工繳費工資基數之和的10%繳納，其中9%納入基本醫療保險費(高於國家標準)，1%納入大額醫療互助費。在職職工個人按繳費工資基數的2%加3元繳納，其中2%納入基本醫療保險費，3元納入大額醫療互助費;退休人員每月只繳納3元的大額醫療互助費。
(二)待遇水平。
1、門診、急診。
第 1 頁。
按照制度安排，在職職工年門診、急診費用累計1800元以下的部分，從個人賬戶支付，個人帳戶不足時，則個人承擔。在職職工全年門急診費累計超過1800元的部分，由個人和大額醫療費用互助資金按比例分擔，個人負擔50%，大額醫療互助費用資金負擔50%，但一年內累計最高支付限額為2萬元。
退休人員年門診、急診費用累計1300元以下，從個人賬戶支付，個人帳戶不足時，則個人承擔。退休人員全年門急診費累計超過1300元的部分，由個人和大額醫療費用互助資金以及退休人員統一補充醫療保險三方面按比例分擔：70歲以下退休人員全年門急診費累計1300元以上部分，大額醫療費用互助資金支付70%、退休統一補充醫療支付15%、個人支付15%;70歲以上退休人員全年門急診費累計1300元以上部分，大額醫療費用互助資金支付80%、退休統一補充醫療支付10%、個人支付10%。同樣大額醫療費用互助資金一年內累計最高支付限額為2萬元。
2、住院。
參保人員住院(包括某些特殊疾病門診)發生的醫療費用主要由醫療保險社會統籌基金支付，但個人也要負擔一定比例。但醫療保險社會統籌基金有明確的起付標準和最高支付限額。目前北京市基本醫療保險的起付標準為1300元，最高支付限額為7萬元。在一個結算期內參保人員發生的醫療費用，按醫院等級和費用數額採取分段計算、累加支付的辦法。
第 2 頁。
在一年內基本醫療保險統籌基金支付達到最高支付限額，參保人員再發生的住院醫療費用等，由大額醫療費用互助資金支付70%，個人支付30%。但大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付最高數額為10萬元。
退休人員在基本醫療保險統籌基金支付範圍內(不含起付標準以下部分)及大額醫療費用互助資金支付範圍內由個人按比例負擔的醫療費，由退休人員統一補充醫療保險支付50%。
二、現行社會醫療保險制度下商業保險的空間。
以上分析表明，社會醫療保險只提供最基本程度的醫療保障，如果要獲得更高的保障水平，個人應在此基礎上選擇和購買合適的商業健康險產品。
1、門診醫療保險。
根據上面的分析，以下幾個部分的門診費用可以通過商業保險實現補充。首先，在職參保人員一年內門急診花費1800元以內的部分。其次，參保人員一年內門急診費累計超過1800元的部分，通過社會醫療保險可以報銷的上限是2萬元，超過的部分需要自己承擔，也需要藉助商業保險才能轉嫁。例如，某參保人員一年門診費用超過41800元，社會醫療保險可以報銷的部分是20000元，個人除要自負21800元外，超過41800的部分也要完全由個人承擔。這樣，如果想要獲得更高水平的的保障，只能求助於商業門診醫療保險。
第 3 頁。
2、住院醫療保險。
和門診醫療一樣，社會醫療保險對住院醫療費用的保障也是按比例安排的。在職參保人員在這個領域也要承擔相應的自負比例，同樣可以通過商業保險減輕負擔。例如，某在職參保人員因病在三甲醫療住院共花費50000元，按照相應的報銷比例計算可得社會醫療保險可以報銷42895元，其餘7150需要由個人自身承擔，選擇合適健康險產品就可以減輕該部分個人負擔。
3、重大疾病保險。
經筆者調查，在全國範圍內北京是醫療保險保障程度最高的地方。即便如此，社會醫療保險也只能向個人提供最多17萬元的保障(即基本醫療保險統籌基金和大額醫療費用互助資金都達到最高支付上限)，超過的部分將由個人完全承擔。按照目前的規定，要得到最高17萬元的保障，實際發生的醫療費用要達到221389元，這時個人負擔51389元，統籌基金負擔7萬元，大額醫療費用互助資金負擔10萬元。22萬元應付普通疾病的治療已經足夠了，但對重大疾病動輒上百萬的治療費用而言，仍然是杯水車薪。顯然，社會醫療保險不能完全滿足重大疾病的費用需要，個人應選擇合適的商業重疾險產品配合社會醫療保險共同化解重大疾病風險所帶來的挑戰。
第 4 頁。
4、滿足高水平醫療服務需求的商業醫療保險。
由社會醫療保險支付的費用，是定點醫療機構發生的符合醫療保險藥品目錄和診療目錄的治療費用。而定點醫療機構符合藥品名錄和診療目錄只能提供最一般、最普通醫療服務，如果要使用那些效果相對較好但價格昂貴卻不在醫療保險名錄範圍內的藥品和診療服務，或者在醫療服務質量和水平較高的非定點醫療機構(如某些民辦醫院)就醫時，所發生的醫療費用社會醫療保險就不能報銷，只能由個人自費負擔。在這種情況下，高收入群體就只能通過高端的商業醫療保險產品來滿足高水平、高質量的醫療服務需求。
5、收入損失保險。
社會醫療保險所提供只是治療費用的部分補償，並不補償由於生病不能工作所帶來誤工收入損失，居民可以通過購買相關的商業保險產品補償生病所帶來的收入損失。
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一、北京市現行社會基本醫療保險的保障水平。
針對就業人口，北京在建立基本醫療保險制度的同時，還建立了大額醫療費用互助制度和退休人員統一補充醫療保險制度，提高了醫療保險的待遇水平。
(一)繳費。
按照制度安排，基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔、共同繳納。用人單位按職工繳費工資基數之和的10%繳納，其中9%納入基本醫療保險費(高於國家標準)，1%納入大額醫療互助費。在職職工個人按繳費工資基數的2%加3元繳納，其中2%納入基本醫療保險費，3元納入大額醫療互助費;退休人員每月只繳納3元的大額醫療互助費。
(二)待遇水平。
1、門診、急診。
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按照制度安排，在職職工年門診、急診費用累計1800元以下的部分，從個人賬戶支付，個人帳戶不足時，則個人承擔。在職職工全年門急診費累計超過1800元的部分，由個人和大額醫療費用互助資金按比例分擔，個人負擔50%，大額醫療互助費用資金負擔50%，但一年內累計最高支付限額為2萬元。
退休人員年門診、急診費用累計1300元以下，從個人賬戶支付，個人帳戶不足時，則個人承擔。退休人員全年門急診費累計超過1300元的部分，由個人和大額醫療費用互助資金以及退休人員統一補充醫療保險三方面按比例分擔：70歲以下退休人員全年門急診費累計1300元以上部分，大額醫療費用互助資金支付70%、退休統一補充醫療支付15%、個人支付15%;70歲以上退休人員全年門急診費累計1300元以上部分，大額醫療費用互助資金支付80%、退休統一補充醫療支付10%、個人支付10%。同樣大額醫療費用互助資金一年內累計最高支付限額為2萬元。
2、住院。
參保人員住院(包括某些特殊疾病門診)發生的醫療費用主要由醫療保險社會統籌基金支付，但個人也要負擔一定比例。但醫療保險社會統籌基金有明確的起付標準和最高支付限額。目前北京市基本醫療保險的起付標準為1300元，最高支付限額為7萬元。在一個結算期內參保人員發生的醫療費用，按醫院等級和費用數額採取分段計算、累加支付的辦法。
第 2 頁。
在一年內基本醫療保險統籌基金支付達到最高支付限額，參保人員再發生的住院醫療費用等，由大額醫療費用互助資金支付70%，個人支付30%。但大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付最高數額為10萬元。
退休人員在基本醫療保險統籌基金支付範圍內(不含起付標準以下部分)及大額醫療費用互助資金支付範圍內由個人按比例負擔的醫療費，由退休人員統一補充醫療保險支付50%。
二、現行社會醫療保險制度下商業保險的空間。
以上分析表明，社會醫療保險只提供最基本程度的醫療保障，如果要獲得更高的保障水平，個人應在此基礎上選擇和購買合適的商業健康險產品。
1、門診醫療保險。
根據上面的分析，以下幾個部分的門診費用可以通過商業保險實現補充。首先，在職參保人員一年內門急診花費1800元以內的部分。其次，參保人員一年內門急診費累計超過1800元的部分，通過社會醫療保險可以報銷的上限是2萬元，超過的部分需要自己承擔，也需要藉助商業保險才能轉嫁。例如，某參保人員一年門診費用超過41800元，社會醫療保險可以報銷的部分是20000元，個人除要自負21800元外，超過41800的部分也要完全由個人承擔。這樣，如果想要獲得更高水平的的保障，只能求助於商業門診醫療保險。
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2、住院醫療保險。
和門診醫療一樣，社會醫療保險對住院醫療費用的保障也是按比例安排的。在職參保人員在這個領域也要承擔相應的自負比例，同樣可以通過商業保險減輕負擔。例如，某在職參保人員因病在三甲醫療住院共花費50000元，按照相應的報銷比例計算可得社會醫療保險可以報銷42895元，其餘7150需要由個人自身承擔，選擇合適健康險產品就可以減輕該部分個人負擔。
3、重大疾病保險。
經筆者調查，在全國範圍內北京是醫療保險保障程度最高的地方。即便如此，社會醫療保險也只能向個人提供最多17萬元的保障(即基本醫療保險統籌基金和大額醫療費用互助資金都達到最高支付上限)，超過的部分將由個人完全承擔。按照目前的規定，要得到最高17萬元的保障，實際發生的醫療費用要達到221389元，這時個人負擔51389元，統籌基金負擔7萬元，大額醫療費用互助資金負擔10萬元。22萬元應付普通疾病的治療已經足夠了，但對重大疾病動輒上百萬的治療費用而言，仍然是杯水車薪。顯然，社會醫療保險不能完全滿足重大疾病的費用需要，個人應選擇合適的商業重疾險產品配合社會醫療保險共同化解重大疾病風險所帶來的挑戰。
第 4 頁。
4、滿足高水平醫療服務需求的商業醫療保險。
由社會醫療保險支付的費用，是定點醫療機構發生的符合醫療保險藥品目錄和診療目錄的治療費用。而定點醫療機構符合藥品名錄和診療目錄只能提供最一般、最普通醫療服務，如果要使用那些效果相對較好但價格昂貴卻不在醫療保險名錄範圍內的藥品和診療服務，或者在醫療服務質量和水平較高的非定點醫療機構(如某些民辦醫院)就醫時，所發生的醫療費用社會醫療保險就不能報銷，只能由個人自費負擔。在這種情況下，高收入群體就只能通過高端的商業醫療保險產品來滿足高水平、高質量的醫療服務需求。
5、收入損失保險。
社會醫療保險所提供只是治療費用的部分補償，並不補償由於生病不能工作所帶來誤工收入損失，居民可以通過購買相關的商業保險產品補償生病所帶來的收入損失。
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