律師代理患者訴某醫院醫療損害責任糾紛案[朗讀]

【案情簡介】。
2004年4月27日，侯某因腰疼在湘西某醫院住院治療。2004年5月8日，進行了囊腫摘除手術，之後，侯某一直感覺身體不適。因侯某要到中南大學湘雅二醫院做進一步檢查，在徵得湘西某醫院醫生的同意下，對部分病案單進行複印。
2005年8月26日，侯某將複印的部分病案單帶到到中南大學湘雅二醫院檢查，共支出檢查等費用1580元。2006年12月29日，侯某辦理出院手續，之後，侯某又入院治療並與湘西某醫院就此事一直進行協商處理。經協商，在2011年12月20日，湘西某醫院單位陳某某醫生寫一份說明，寫到：「患者侯某因患胸段硬膜外囊腫術後顱壓低、頭痛。我院保證後續補液治療，由骨一科落實」，湘西某醫院單位負責人向某在該份說明上簽字同意。目前，侯仍住在骨一科治療，其醫療費雙方一直未結清，侯某方多次找到湘西某醫院要求賠償損失，但醫院均以各種理由推脫。
侯某委託律師向法院提起訴訟，一請求湘西某醫院賠償醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費及精神撫慰金等共計1418960元，二判令侯某所發生的全部醫療費和本案訴訟後發生的其他費用由湘西某醫院承擔；一申法院以第一項費用參照湖南省交通事故損害賠償項目計算標準來進行和第二項費用尚未實際產生，侯某身體是否康復、康復的時間等均無法確定為由，判決湘西某醫院在判決書生效後十日內支付侯某醫療費、住院伙食補助費等各項費用共計701570.47元。
侯某與湘西某醫院不服一審判決，雙方均提起上訴。二審判決以一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持為由，駁回侯某與湘西某醫院的全部訴訟請求。
【代理意見】。
律師代理患方發表如下代理意見：
本案系醫療損害責任糾紛，主要爭議焦點為在此次醫療事故中責任的認定問題以及相關賠償費用的計算問題。具體而言，包括：
一、湘西某醫院偽造和篡改病歷，按照法律規定，侯某的損害結果應當由湘西某醫院承擔全部責任。
從雙方的提交的證據來看，我方複印的病歷與湘西某醫院提交的裝訂後的病歷有部分不一致，對比後內容明顯存有增添及修改，且湘西某醫院不能提供我方所複印的病歷原件。那麼該幾頁病歷的原件究竟去哪兒了？湘西某醫院的工作人員對此應該是明知的。湘西某醫院自稱對病歷的修改符合診療規範，不存在偽造、篡改或者銷毀病歷資料的行為，根據《病曆書寫基本規範》（試行）[2002年9月1日起施行]第六條的規定：病曆書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。對應此項規定，湘西某醫院的觀點是不能成立的。
二、關於侯某方的各項損失的賠償確定。
2004年4月27日，我方因腰疼在湘西某醫院處住院治療。2004年5月8日，進行了囊腫摘除手術，由於湘西某醫院的過錯導致侯某在手術中腦脊液遺漏。手術後，侯某時常感覺頭疼背漲，並且導致時常失憶，侯某一直在湘西某醫院處住院治療，由於長年治療不見好轉，2005年8月26日，侯某來到中南大學湘雅二醫院進一步檢查，經中南大學湘雅二醫院教授解釋，才知道是由於湘西某醫院的手術存在過錯導致侯某腦脊液遺漏，顱壓過低導致頭疼和失憶。此後侯某的家人多次與湘西某醫院進行協商此事，2011年12月20日，湘西某醫院向侯某出具一份書面說明，承諾保證對侯某的後續治療。侯某從2004年到現在一直在湘西某醫院處住院，長達14年之久。侯某的長期住院，導致侯某家庭陷入悲痛和憂傷中，孩子也得不到關心和照顧，造成嚴重的精神損失。且侯某方多次找到湘西某醫院要求賠償侯某的損失，但湘西某醫院均以各種理由推脫。所以我方要求賠償醫療費（侯某已支付的部分）、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費及精神撫慰金等共計1418960元（不含傷殘賠償金和後期治療發生的費用）；另一方面，侯某現在仍在湘西某醫院住院，並將長期治療，二審法院應當判決湘西某醫院繼續承擔後續醫療費和其他費用至上訴人康復出院為止。
【判決結果】。
二審法院判決，維持一審判決，駁回侯某與湘西某醫院的全部上訴請求。
【裁判文書】。
二審法院認為，本案爭議爭議焦點為：一、一審認定上訴人湘西某醫院承擔過錯責任是否正確；二、一審認定的上訴人侯某的賠償項目及標準是否正確；三、上訴人侯某主張的後續治療費是否支持；四、一審適用《侵權責任法》是否正確。
爭議焦點一，一審認定上訴人湘西某醫院承擔過錯責任及承擔全部賠償責任是否正確。上訴人侯某主張其上訴人湘西某醫院存在篡改病歷的行為，對此一審法院已經核實證據，並得出病歷存在出入的結論，具體存在出入的內容不再贅述。湘西某醫院主張該出入系科主任醫生審查後要求主治醫師對病歷進行修改，但病歷資料是醫護人員對患者進行醫療活動全過程的紀錄和總結，必須保證其真實性和完整性，根據《職業醫師法》第二十三條規定：「醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查、調查，並按照規定及時填寫病歷資料，不得隱匿、偽造或者銷毀病歷資料及有關資料」；《病曆書寫基本規範》（試行）第八條規定：「上級醫務人員由審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當註明修改日期、修改人員簽名，並保持原紀錄清楚、可辯」。因此，上訴人湘西某醫院雖主張其修改病歷，但未按規範要求在原紀錄上進行修改，而是直接重寫，其次未按規範記載修改日期、修改人員的簽名，同時即使修改幅度很大，也應保存原紀錄，保證原紀錄清楚可辯，故上訴人湘西某醫院主張修改病歷的抗辯理由不能成立。上訴人湘西某醫院作為醫療機構，具備專業知識和技術手段，掌握病歷資料等信息，相較於患者，處於信息優勢地位，因此，依據《侵權責任法》第五十八條的規定，結合上訴人侯某已經提交的病曆紀錄等資料，應當推定上訴人湘西某醫院存在偽造、篡改或者銷毀病歷資料的行為，應當承擔相應的過錯責任。
上訴人侯某主張上訴人湘西某醫院手術導致腦脊液遺漏，應當承擔全部過錯責任，上訴人湘西某醫院認為上訴人侯某系原發性疾病，且十餘年未進行檢查，只有主觀症狀，患者的損害後果不明確。對此，湘西某醫院並未提交任何證據證明侯某住院系原發性疾病所致。上訴人侯某入院時的症狀為腰背部疼痛、雙下肢無力，後上訴人湘西某醫院行腫瘤摘除手術，術後雙下肢肌力恢復，但伴隨出現嘔吐、頭昏不適。2006年12月29日住院小結記載「經多方會診，考慮低顱壓綜合徵，予補液治療，症狀未能治癒。現仍常出現頭昏、嘔吐不止」，出院診斷「3、低顱壓綜合徵」；且湘西某醫院醫生陳力奇（系侯某住院時的科室主任）出具一份說明，記載「患者侯某因患胸段硬膜外囊腫術後顱壓低、頭痛。我院保證後續補液治療」；醫務科蓋章同意，並報請領導審批，院領導簽字「同意」。即上訴人湘西某醫院認可術後出現侯某低顱壓症狀，並作出後續補液治療的保證。結合該說明材料和侯某提交的住院病歷等資料，能夠認定上訴人湘西某醫院的診療行為與侯某補液治療的因果關係。且上訴人湘西某醫院並未提交任何證據證實其不存在過錯或者上訴人侯某存在過錯。故一審認定上訴人湘西某醫院承擔全部賠償責任並無不妥。
爭議焦點二，一審認定的上訴人侯某的賠償項目及標準是否正確。1、住院伙食補助費和營養費。由於侯某入院時間系2004年，持續至今已經長達14年時間，住院伙食補助費和營養費的標準已經發生多次變化，參照當地國家機關一般工作人員出差伙食補助標準分階段進行計算，並無不妥，依法予以確認。2、醫療費。上訴人侯某主張一審漏算押金2000元，由於侯某仍在住院，並未進行結算，因此押金並未退還，並無不妥，押金可以辦理出院手續、結清費用後，再予以處理，故一審法院並未漏算該筆費用。3、精神損害撫慰金。上訴人侯某住院治療14年，對其造成精神和肉體痛苦，故主張200000元的精神損害撫慰金，但精神撫慰金更多的是對當事人的一種撫慰，一審法院考慮到侯某住院多年，酌情支持20000元的精神損害撫慰金並無不妥，依法予以支持。
爭議焦點三，上訴人侯某主張的後續治療費是否支持。對侯某在提起訴訟後產生的費用部分，目前還處於不確定狀態，應待實際發生後予以主張。故一審不予支持並無不妥，依法予以確認。
爭議焦點四，一審適用《侵權責任法》是否正確。2004年4月27日上訴人侯某因身體不適到上訴人湘西某醫院處進行治療，在手術後引發身體不適，其不適狀況持續至今，即本案的損害結果具有持續性，《侵權責任法》於2010年7月1日起施行，即適用《侵權責任法》進行審理本案於法有據。
綜上所述，二審法院認為，上訴人侯某和上訴人湘西某醫院的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。
【案例評析】。
法律責任歸責的適用問題。
歸責原則，就是確定侵權行為人侵權損害賠償責任的一般準則，是侵權行為法的統帥和靈魂。依據我國的侵權法理論，侵權歸責原則體系中主要有：過錯歸責原則；無過錯歸責原則；公平歸責原則。
《侵權責任法》第五十條：「患者在醫療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任」。該法條明確將醫療行為侵權案的案由規範為「醫療損害責任」，並適用「過錯歸責原則」確定賠償責任。依據侵權法理論，構成過錯侵權必須同時具備過錯、違法行為、損害結果、因果關係四個要件，缺其一，則不構成侵權。反之亦然。歸責原則雖然是實體法的範疇，從其中可以引申出程序法的證據規則，「過錯歸責原則」適用的是「誰主張、誰舉證」的證據規則。
《侵權責任法》五十八條：「患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改患者銷毀病歷資料。」該法條規定：此類案件存在此三種規定的情形時，適用「過錯推定歸責原則」。依據侵權法理論，「過錯推定歸責原則」不是獨立的歸責原則，其只是「過錯歸責原則」的一個特殊性表現形式。過錯推定，就是受害人能夠證明違法行為、損害結果、因果關係存在的情況下，加害人不能證明自己沒有過錯，那麼法院就有權推定加害人有過錯，並判令其承擔全部賠償責任。從其中可以引申出程序法的證據規則，「過錯推定歸責原則」適用的是「舉證責任倒置」的證據規則。故，醫療損害責任訴訟一般情況下適用「過錯歸責原則」，在法律有規定的特殊情況下適用「過錯推定原則」。
【結語和建議】。
本案涵蓋了若干關於醫療損害案件中存在的涉及醫療過錯責任、賠償標準和後續治療等具體爭議問題。在法律未明文規定的情形下，如何劃定醫療過錯的邊界這一問題，既關係到私法精神的貫徹，也關係到司法實踐的應用。
運用醫學科學的邏輯思維，對可能的訴訟後果進行預判。因為醫療行為侵權與其他行為侵權的不同之處在於，其涉及到醫學科學，具有專業性，所以不是以一般人的常識和邏輯就能作出判斷的。患方當事人只看到了不良後果，就主張損害賠償。但是這個不良後果的原因究竟是患者的疾病的自然轉歸？是醫學技術上難以避免的併發症所致？患方的不配合治療？還是醫方的過錯醫療行為所致？醫療損害一般涉及到多因一過的問題，如果是醫方的過錯醫療行為所致，其中對損害結果的原因力的是多少？如此就涉及到運用醫學科學的邏輯思維進行判斷。患方因缺乏醫學科學知識，只看到不良後果，卻不知道其發生的原因。代理律師不能「人云亦云」，應當以損害結果為出發點，以醫學診療、護理常規、規範為道路，達到醫方醫療行為存在過錯的終點。這樣就會對訴訟的價值、可能的裁判結果做出預先的估計。所以律師代理費醫療損害責任案件，其具備基本的醫學科學知識是十分重要的。
同時，在庭審中要重視病歷的舉證、質證環節。病歷是此類案件審理必不可少的書證，法院依靠病歷查明事實，鑑定機構作為鑑定的依據。如果醫方製作並保管的病歷，經過法庭質證缺乏真實性、合法性、關聯性不能作為證據使用（如偽造、篡改），或醫方銷毀、拒不提供病歷，則其應當承擔舉證不能的法律後果。
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