過錯的承擔要點注意[朗讀]

一、診療事實經過
患者任某某於201x年x月x日在山西某某醫院行陰超示"左附件囊實性回聲區（內伴乳頭）來源於左卵巢?卵巢囊腺瘤?"。後於201x年x月x日 10:40入住山西某某醫院婦產科，患者入院後醫方無實質性處理，x月x才給患者行宮腔鏡手術，此後近半月左右未對患者做出有效治療方案。直到x月x日才給患者做了全子宮切除術。術後x月x患者雙下肢水腫加重，x月x晚患者出現呼吸困難，x月x 17:58轉到血管外科，x月x患者出院。
患者的術後病理結果出來之後醫院主任說手術很成功，切除的乾乾淨淨了，不需要化療。患者x月份出現納差，乏力，找醫院主任複查，並多次溝通是否化療。主任說沒問題，不需要，找精神科和中醫科調理吧，跟這沒關係。
患者分別於201x年x月x日、x月x日、x月x日、x月x日、x月x日、x月x日、x月x日門診病歷佐證。
x月底患者再次詢問院方主任是否需要化療，院方主任建議患者去北京兩所醫院就診。患者就診北京專家後，北京專家都建議化療，並專家說這個化療問題你手術的大夫最清楚。
201x年x月x日b超大夫和院方主任說:"b超顯示淋巴結有問題，且患者老是嘔吐，餓的特別快，乏力特別明顯，已經不能出門，連車也累的不能開了。
院方主任說那你們準備一下住院化療吧。患者做好化療準備，剪短頭髮，買了假髮，準備好住院費。當患者找到院方主任辦理入院時，院方主任說仔細反覆想了一晚上還是不需要化療，這個病做的乾乾淨淨，不需要化療，且化療是雙刃劍，對身體損害也是很大。說患者不要有壓力，患者的病已經沒任何問題了。
因主任說不需要化療，患者便回老家調養。x月x日患者出現臥床不起，氣緊，雙肋弓下憋脹。x月x患者立即返回太原。因為院方主任提過精神方面的問題，x月x下午患者就診于山西某某醫院精神科，醫生崔大夫建議先急診行胸腹部ct檢查，沒問題再住精神科。患者經ct檢查後發現肺及肝內多發轉移癌，值班大夫讓去找婦科。院方主任不在，婦科值班醫生請示院方主任，主任說片子說明不了實際情況，片子看不下個啥，等周四她上班再說。周四終於見到主任，主任還說患者是好像胖了等等（明明患者瘦了快三十斤），檢查後她幫我們安排到腫瘤二科，入院後即下達病危，x月x日 15:00左右死亡。
二、醫療過錯陳述
患方認為醫院存在如下重大過失：
第一、醫方給患者行使卵巢腫瘤分期術，事實上並沒有給患者進行分期，未按照要求進行相關操作，以致於未能正確評估患者分期，未能考慮術後化療問題。
按照卵巢癌手術病理分期2014的要求，腹腔積液或腹腔沖洗液未找到癌細胞。醫方手術過程當中未有該步驟，也未進行該檢查，也是導致不能正確分期的原因。《婦產科學》第九版，319頁指出：卵巢癌手術治療，早期患者應行全面手術分期，包括：腹腔積液或腹腔沖洗液細胞學檢查，腹主動脈旁淋巴結取樣。
醫方也未進行腹主動脈取樣，故無法真正確定患者卵巢癌的分期，如果腹主動脈淋巴有轉移，患者就不是1a，或1b期了，就有化療指正了，北大崔衡教授強調腹主動脈淋巴結清掃很重要，因為卵巢癌轉移呈跳躍式，故其他地方沒有，不能代表腹主動脈淋巴結沒有。腹主動脈淋巴結等均回流卵巢的，從患者術後很快復發的情況可以判斷，當時腹主動脈可能就有轉移了。如此情況的話，患者就應及早化療的。
第二、根據患者的病理報告，及卵巢癌的治療指南。醫方應在患者術後及時進行化療及行抗雌孕激素等後續治療，沒有全面、客觀分期的卵巢癌均進行術後化療，而本案患者的卵巢癌即沒有正確、全面分期，都應行化療。
首先患者 ki-67 70% ki-67，細胞增殖標誌，細胞周期 g1、s、g2、m 期表達，g0 期缺如，陽性率越高，腫瘤增殖越快，分化差、浸潤轉移快、預後差，共認的腫瘤預後指標。
er 90 % 雌激素受體，內分泌細胞標記，腫瘤組織陽性率越高，腫瘤對內分泌治療越有效，預後越好。
pr 60% 孕激素受體，內分泌細胞標記，腫瘤組織陽性率越高，腫瘤對內分泌治療越有效，預後越好。
因牛主任的錯誤治療方案，拖延治療，且不聽多位專家的意見，一意孤行，主觀自以為是，導致處在早期患者因沒有化療及後續有效治療出現死亡的結果。
2018年2月6日病程記錄記載，患者目前為雙癌，即子宮內膜癌和卵巢癌，兩種癌可能為同源性，也可能為異源性，手術範圍足夠，不需要放療或化療。該決定錯誤。
根據術後的病理結果證實患者為左卵巢部分癌變，《婦產科學》第332頁指出「卵巢惡性腫瘤治療原則是手術為主，輔以化療、放療及其綜合治療，手術中要求腹主動脈旁淋巴結清掃，」。
根據《婦產科學》第九版，319頁指出：除經過全面分期手術的ia，ib期，粘液性癌或低級別漿液性癌和子宮內膜癌不需化療，其他患者均需化療。
關於早期卵巢癌的化療的醫學依據
歐洲的icon1臨床試驗,經過長期觀察證實了輔助化療對早期卵巢癌的無復發生存率和總生存率有長期療效。研究共納入早期上皮性卵巢癌477例，隨訪10年,總生存率改善了9%,無復發生存率改善了10%,特別是高危患者的總生存率改善了17%,無復發生存率改善了22%。
目前認為，經過全面分期手術，組織病理學證實的ia和ib期，高分化患者可以不必化療；中分化者可以觀察，也可以根據病人意願進行化療。除此之外，所有ic期、低分化，以及透明細胞癌、癌肉瘤等預後不良的組織病理類型的患者均應進行化療，療程3-6個。gog157的臨床試驗專門比較了3療程和6療程化療的療效和毒副作用，研究共納入457例早期卵巢癌患者,其中427例(93%)符合試驗標準。69% 是i期，中位追蹤時間為6.8 年。6療程組的毒副作用較重，復發率降低24%，與3個療程組相比，預計5年復發率為20.1%（6療程)vs 25.4%(3療程)，但總死亡率無差別。進一步的分層分析顯示,6個療程可延長高危型早期卵巢癌的生存。因此，現在一般認為，除中危患者外，以6個療程為好。化療方案同晚期卵巢癌。
卵巢癌的規範性治療對預後至關重要。早期卵巢癌強調進行全面的分期手術，對於年輕、有生育要求、腫瘤局限在一側卵巢，任何分級的i期患者。對初次手術分期不全面的患者，應該在化療開始前進行再分期手術。手術病理分期為ia和ib期，高分化患者不必化療；中分化者可以觀察，也可以化療。所有ic期、低分化，以及透明細胞癌、癌肉瘤等預後不良的組織病理類型的患者均應進行化療，療程3-6個。
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