解讀：新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案 試行第二版[朗讀]

截至2020年2月17日24時，全國31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團報告的2019冠狀病毒病（corona virus disease 2019，covid-19）確診病例58016例，重症病例11741例，約占現有確診病例數的20%。
為加強重症例的治療，2020年2月14日，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局發布了《關於印發新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）的通知》，下面將進行解讀。
符合國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版 修正版）》中診斷為重型和危重型的患者。
（一）重型。
符合以下任何一條：
1.呼吸窘迫，呼吸頻率（rr）≥30次/分。
2.靜息狀態、無吸氧時指脈氧飽和度≤93％。
3.動脈血氧分壓（pa02）/吸氧濃度（fi02）＜300mmhg
4.符合以上任何一條，按照重型管理；或者，雖然尚未達到上述重型診斷標準，有以下情況亦按重型病例管理：肺部影像學顯示24～48小時內病灶明顯進展＞50％者；年齡＞60歲、合併嚴重慢性疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、結構性肺病，肺心病以及免疫抑制人群等。
（二）危重型。
符合以下任何一條：
1.出現呼吸衰竭，且需要機械通氣。
2.出現休克。
3.合併其他器官功能衰竭需收入icu治療。
（一）臨床預警指標。
重型病例，需要進行生命體徵、血氧飽和度（sp02）、意識狀態及臨床常規器官功能評估。根據病情需要監測內容：血常規、尿常規、生化指標（肝腎功能、乳酸、血糖、電解質、乳酸脫氫酶等）、心肌損傷標誌物、c反應蛋白、降鈣素原、凝血功能、動脈血氣分析、心電圖及胸部影像學檢查。
此外，以下指標變化應警惕病情惡化：
1.外周血淋巴細胞計數進行性降低；淋巴細胞中b淋巴細胞明顯降低，cd4及cd8t細胞不斷下降。
2.外周血炎症因子如il-6、c反應蛋白進行性上升。
3.組織氧合指標乳酸進行性升高。
4.高分辨ct顯示病變範圍快速擴大。
（二）治療。
1.治療原則。
臥床休息，支持治療，保證充分熱量；維持水、電解質與酸鹼平衡；及時進行氧療及機械通氣等生命支持措施，預防和治療併發症；治療基礎疾病；預防繼發感染。總之，使患者在最可能有效的生命保障狀態下，渡過重症期病程。
2.氧療與呼吸支持。
（1）低氧血症患者，pa02/fi02在200～300mmhg
1）應接受鼻導管或面罩吸氧，並及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否緩解。建議鼻導管氧流量一般不超過5l/分；面罩氧療氧流量一般5～10l/分。
2）經鼻高流量氧療（hfnc）：當患者接受鼻導管或面罩吸氧後2小時，呼吸窘迫和（或）低氧血症無改善，應使用經鼻高流量氧療。
經以上高流量氧療支持2小時，如氧合指標無改善或進一步惡化，應改為無創機械通氣（niv）或有創機械通氣。
（2）低氧血症患者，pao2/fi02在150～200mmhg
首選niv治療。此類患者使用無創機械通氣治療的失敗率很高，應進行密切監測。若短時間（1～2h）病情無改善甚至惡化，應及時進行氣管插管和有創機械通氣。
（3）低氧血症患者，pa02/fi02小於150mmhg
1）有創機械通氣。
實施肺保護性機械通氣策略，即小潮氣量（4～6ml/kg理想體重）和低吸氣壓力（平台壓＜30cmh2o）進行機械通氣，以減少呼吸機相關肺損仿；應評估肺可復張性，依據最佳氧合法或fi02-peep對應表（ardsnnet的低peep設定方法）設定peep
2）肺復張。
有創機械通氣fi02高於0.5才可達到氧合目標（或符合中重度ards標準）時，可採取肺復張治療。肺復張前，需做可復張性評價，評價手段包括超聲、p-v曲線、電阻抗成像（eit）等。
3）俯臥位。
pa02/fi02持續低於150mmhg，應考慮實施每日12小時以上俯臥位通氣。
4）有創機械通氣撤離。
患者經治療後若氧合指標改善（pao2/fi02持續大於200mmhg），且神志清醒、循環穩定，可考慮啟動評估撤機程序。
（4）體外膜肺氧合（ecmo）。
1）ecm0啟動時機。當保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳，且符合以下條件，應儘早考慮評估實施ecmo
在最優的通氣條件下（fi02≥0.8，潮氣量為6m1/kg理想體重，peep≥10cmh20，且無禁忌證），並符合以下之：
a.pa02/fi02＜50mmg超過3h
b.pa02/fi02＜80mmhg超過6h
c.fi02 1.0,pa02/fi02＜100mmhg
d.動脈血ph＜7.25且pac02＞60mg超過6h，且呼吸頻率＞35次/分。
e.呼吸頻率＞35次/分時，動脈血ph＜7.2且平台壓＞30cmh2o
f.合併心源性休克或者心臟驟停。
2）ecmo禁忌證。
合併無法恢復的原發疾病；存在抗凝禁忌；在較高機械通氣設置條件下（fi02＞0.9，平合壓＞30cmh20），機械通氣超過7天；年齡大於70歲；免疫抑制；存在周圍大血管解剖畸形或者血管病變等。
3）ecmo治療模式的選擇。
推薦選擇vv-ecm0模式。當出現循環衰竭時應判斷其原因，是否存在心源性休克，以決定是否需要va-ecmo的模式。
3.循環監測與支持。
1）遵循組織灌注導向的血流動力學治療原則，嚴密監測患者循環狀態，出現血流動力學不穩定狀態（休克、收縮壓＜90mmhg或比基礎血壓降低40mmhg，或需要使用血管活性藥物，嚴重心律失常等）時，應仔細鑑別原因，正確處理不同類型休克，改善組織灌注，並積極處理嚴重心律失常。
2）應選擇筒便、易維護管理的血流動力學監測技術。不推薦床旁實施技術複雜的有創血流動力學監測。條件許可時，超聲都卜勒監測是無創、便捷的監測手段，應子以積極採用。
3）血流動力學不穩定狀態出現時，在容量管理上，應當保持滿足組織灌注的最低血容量，以避免容量過負荷、加重肺損傷。應給予恰當容量復甦，必要時，使用常見的血管活性藥物如去甲腎上腺素。
由於肺部病變嚴重、呼吸支持條件較高，患者容易發生急性肺心病，應密切監測右心功能，使用改善氧合肺保護通氣策略，以降低肺循環阻力。
當患者合併心肌酶（特別是肌鈣蛋白）和(或)腦鈉肽顯著升高，需要密切監測心臟功能，警惕出現心源性休克。
4.營養支持治療。
1）重型新冠肺炎患者，應根據mrs2002評分進行營養風險篩查。
2）儘早啟動腸內營養（en）。不建議早期單獨使用腸外營養（pn）或補充性pn聯合en
3）對於血流動力學不穩定的患者，應在液體復甦完成、血流動力學基本穩定後，儘早啟動營養支持。對於不威脅生命的、可控的低氧血症或代償性/允許性高碳酸血症的情況下，即使在俯臥位通氣或ecmo期間，都不推薦延遲啟動營養支持治療。
4）建議對重型患者留置鼻胃管經胃營養。對不適合經胃營養的患者，採用幽門後喂養途徑，如鼻腸管等。
5）對於重型患者，目標喂養量25～30kcal/(kg·d)，以低劑量起始喂養。如喂養不耐受，可考慮滋養型喂養（輸注速度10～20kca1/h或10～30m1/h）。
6）強化蛋白質供給，目標蛋白需要量1.5～2.0g/(kg·d)。當蛋白量攝入不足時，建議在標準整蛋白製劑基礎上額外添加蛋白粉。
7）重型新冠肺炎慮者可以使用富含Ω-3脂肪酸的腸內營養製劑。腸外營養中可以添加富含epa、dha成分的脂肪乳。
8）對實施en的患者採取相應措施，防止發生嘔吐反流。
9）發生喂養相關性腹瀉者，建議改變菅養液輸注方式或配方成分。
5.抗病毒治療。
發病10天內，可試用洛匹那韋/利托那韋，療程不超過2周。服藥期間應密切監測藥物不良反應，以及與其他藥物間的相互作用。
6.人免疫球蛋白。
目前，沒有充分的循證醫學證據支持人免疫球蛋白對冠狀病毒有臨床療效，危重患者可以酌情應用。
7.恢復期血漿。
將含有新型冠狀病毒抗體的人恢復期血漿用於早期新冠肺炎患者，可以作為特異性治療的一種選擇。如應用恢復期血漿，應檢測血漿中保護性抗體滴度水平。
8.糖皮質激素。
目前沒有循證醫學證據，支持應用糖皮質激素改善新冠肺炎重型預後，不推薦常規使用糖皮質激素。對於氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎症反應過度激活狀態的患者，可以考慮使用甲強龍40mg q12h共5天方案予以短期治療，使用前應分析患者有無激素使用禁忌證。
9.抗細菌治療。
如果無明確細菌感染證據，不建議常規使用抗菌藥物。需要注意的是，重型患者往往病程已經超過5～7天，多存在細胞免疫抑制的表現，特別是入住icu需要有創機械通氣的患者，需要注意繼發細菌或真菌感染。
若條件許可，應積極行呼吸道病原體監測，進行針對性的抗感染治療。如90天內有抗菌藥物應用史、住院時間超過72小時、或既往存在結構性肺病，抗菌藥物選擇應考慮覆蓋耐藥菌。
10.其他用藥。
對淋巴細胞計數低、細胞免疫功能低下的重型患者，建議考慮使用胸腺肽α1；可使用腸道微生態調節劑，維持腸道微生態平衡；中成藥使用方面，儘管現在處於臨床試驗階段，可考慮使用血必凈。
11.靜脈血栓栓塞症。
重型患者由於臥床時間較長，且常合併凝血功能異常，需關注靜脈血栓栓塞症的風險，酌情抗凝治療。
12.鎮痛鎮靜。
應給予重型機械通氣的患者適當的鎮痛鎮靜治療，根據患者病情及治療措施設定鎮痛、鎮靜目標；必須重視對重型新冠肺炎患者的人文關懷。
13.aki與多器官功能。
重型患者，可能合併多器官功能損害，包插顱腦、腎臟、肝臟、消化道、凝血功能損害等，治療中應當注意評估器官功能，加強器官功能支持。
患者出現aki的比例並不高，謹慎評估進行腎臟替代治療的時機。一般情況下，在kdig0標準的二階段，亦即肌酐增值基線值的2～2.9倍，尿量持續12小時以上少於0.5m1/（kg·h），應採用腎臟替代治療。
14.中醫治療。
（1）參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版 修正版）》適用於重症和危重症的處方。
（2）《關於推薦在中西醫結合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用「清肺排毒湯」的通知》中推薦的處方。
（3）靜脈用藥。
重症。
血必凈注射液100m1加生理鹽水250m1，每天1次，同時加用生脈注射液100m1加生理鹽水250m1，每天1次。
體溫高於38.5℃者：喜炎平注射液100g加生理鹽水250m1，每天1次。（註：用藥後大便次數增加是用藥的反應，有瀉熱分消的功效。）。
危重症。
血必凈注射液100ml加生理鹽水250m1，每天1次，同時加生脈注射液100m1加生理鹽水250m1，每天1次。同時減少等量的液體，保證患者液體支持治療，不增加容量，減輕肺水腫和心臟的負擔。高熱不退者：安官牛黃丸1丸，每天1次。
休克者：加用參附註射液100m1加生理鹽水250m1，每天1次。
當重型新冠肺炎患者情況穩定，氧合改善，不需要進行生命支持時，應儘早轉出重症病房。轉出標準（需全部符合）：
（一）意識清楚。遵囑，鎮痛鎮靜劑和/或肌松劑已停用。
（二）已經撤離機械通氣。呼吸空氣或低流量吸氧（鼻導管或普通面罩）時，呼吸頻率＜30次/分，且sp02＞93％。
（三）循環穩定。不需要升壓藥及液體復甦。
（四）無其他急性進展性臟器功能障礙。不需要支持治療措施，如血液凈化等。
診療方案及時將重型、危重型患者和其他患者進行區分，加以重視，可以及時予以嚴格的觀察和治療，降低病情惡化的風險。
解讀。
covid-19主要引起呼吸系統病變，呼吸系統病變產生的嚴重症狀，引起的明顯化驗指標改變，可作為重型和危重型的判斷標準。
重型、危重型covid-19病例病情變化快，需要通過多項指標來評價病情的嚴重程度和變化情況，用以指導制定或修正治療方案。
監測指標包括生命體徵、意識狀態、血液檢測、尿液檢測、影像學檢查、心電圖等。
檢測的指標中，外周血淋巴細胞計數、外周血炎症因子、外周血乳酸、胸部ct等檢查的相關結果，可提示病情是否發生惡化，需要格外注意。
通過多種方式治療，最終目的是保證患者度過重症期。最終，在滿足轉出重症病房標準的前提下回歸普通病房治療，直至出院。
[1] https：//mp.weixin.qq.com/s/v62a0l7ntlhqm_fy5szava
[2] 國家衛生健康委員會，國家中醫藥管理局.新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版 修正版）.2020.2。
[3] http：//www.nhc.gov.cn/xcs/yqtb/202002/261f72a74be14c4db6e1b582133cf4b7.shtml