【摘要】。
目的。
探討開胸術後胸腔閉式引流管的放置、觀察和管理,從而提高對開胸術後胸引管認識,減少術後併發症。方法通過臨床回顧,分析胸腔閉式引流的管理及其相關併發症。結果 本組98%的患者術後48～72h順利拔管,1例乳糜胸最遲於術後21d拔管;術後出血3例,乳糜胸12例;無一例發生胸引管脫落、移位、堵塞和逆行感染。結論 胸引管護理在開胸術後十分重要,加強其管理可降低術後併發症。
【關鍵詞】 開胸術;胸引管;護理。
胸引管作用：
(一)使液體、血液和空氣從胸膜腔排出，並預防其反流。
(二)重建胸膜腔正常的負壓，使肺復張平衡壓力，預防縱隔移位。
胸引管插管位置：
(一)排氣左鎖骨中線第二肋間，引流管較細。
(二)排液腋中線第八肋間，引流管較粗，以便促進液體排出[2]。
胸引裝置：
水封式引流瓶在胸腔閉式引流中最為常用，組成包括：一個無菌引流瓶，內裝無菌蒸餾水或生理鹽水;瓶口用帶兩個圓孔的橡皮塞封住;長、短兩根玻璃管分別插入圓孔;長管應在水面下3-4cm且保持直立，另一端和病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路。
影響引流因素：
(一)引流裝置的位置胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應置於病人胸部水平下60～80cm，搬運病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置於床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運後先把引流瓶放置低於胸腔的位置，再鬆開止血鉗。
(二)病人的體位術後病人通常為半臥位，如果病人躺向插管側，注意不要壓迫胸腔引流管。
(三)引流管的長度與固定引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時病人翻身或坐起時會牽拉到引流管。
(四)維持引流系統的密閉為避免空氣進入胸膜腔，引流瓶應用緊密的橡皮塞，所有的接頭應連接緊密。
一、臨床資料。
本組752例,其中男468例,女284例;年齡24～83歲,平均(5213±716)歲;肺葉及肺段切除111例,全肺切除25例,食道癌、賁門癌根治術486例,縱隔腫瘤86例,胸外傷144例。全組病例手術後常規放置胸腔閉式引流管,肺上、中葉、肺段切除術後一般放置2根引流管,上管放置在鎖骨中線第2肋間,管端指向胸腔頂部,用以排氣稱排氣管;下管放置在腋中線第七或八肋間,管端置於肋膈角,用以排液稱排液管。
胸腔閉式引流的目的是使液體、血液和空氣從胸膜腔排出，並預防其反流。重建胸膜腔正常的負壓，使肺復張平衡壓力，預防縱隔移位。肺下葉切除術、食管癌根治術一般只置一根排液管,用以排出胸膜腔內積液。肺上、中葉、肺段切除術後一般放置2根引流管，用以排除胸腔內積氣、積液。全肺切除術後胸腔內放置一根引流管,接水封瓶以調節胸膜腔內壓力,平時夾閉,根據情況可作短暫開放,以了解和調節胸腔內壓力,防止縱隔移位,因此也稱調壓管。本組98%的患者術後48～72h順利拔管,1例乳糜胸最遲於術後21d拔管。本組併發症:術後出血3例,乳糜胸12例。本組無一例發生胸引管脫落、移位、堵塞和逆行感染。
二、護理體會。
2.1 保持引流管通暢 手術後經常擠壓排液管,一般情況下,每30min-60min擠壓1次,以免管口被血凝塊堵塞,擠壓方法:護士站在患者術側,雙手握住排液管距插管處10～15cm,太近易使引流管牽拉引起疼痛,太長則影響擠壓效果。擠壓時兩手前後相接,後面的手用力捏住引流管,使引流管閉塞,用前面手的食指、中指、無名指、小指指腹用力、快速擠壓引流管,使擠壓力與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊,頻率要快,這樣可使氣流反覆衝擊引流管口,防止血凝塊形成而堵塞管口,然後兩隻手鬆開,由於重力作用胸腔內積液可自引流管中排出。也可用止血鉗夾住排液管下端,兩手同時擠壓引流管然後打開止血鉗,使引流液流出。
2.2 體位引流 全麻術後患者完全清醒血壓平穩後即可半臥位,給予抬高床頭45°～60°,取半臥位以利於胸腔引流，以利於胸腔內積液流出，同時也利於呼吸及循環功能，還起到減輕切口張力的作用。避免引流管受壓，經常擠壓引流管，以免纖維素性物質沉著於引流管口內引起堵塞。如體位不當，部分積液殘存於胸腔內時間一長，易造成粘連性胸膜炎，甚至造成包裹性積液而影響呼吸功能。術後第1天晨協助患者坐起,搖高床頭,背後墊一薄枕,使患者舒適,以利於引流,早期拔管,減輕痛苦。
2.3 鼓勵咳嗽和深呼吸以加強引流 鼓勵患者咳嗽,以儘早排出肺內痰液和陳舊性血塊,使肺復張,肺復張有利於胸腔內積氣和積液的排出。對無力咳嗽的患者,護士一手按壓切口,另一手的中指按壓胸骨切跡上緣,刺激氣管,引起咳嗽反射以利於咳痰。手術和胸腔置管均可使肋間肌和膈肌運動受限,呼吸功能受到影響,使肺組織的彈性回縮減弱,肺泡和支氣管內易積聚分泌物,並逐漸變粘稠,且不易被咳出。術後應給予霧化吸入、扣背、協助排痰。
2.4 觀察引流液的量、顏色、性質 正常情況下引流量應<100ml/h,開始為血性,以後顏色為淡紅色、淺黃色,不凝固。若引流量超過100ml/h，顏色鮮紅、性質粘稠、易凝固，持續觀察4～6h未見減少，床邊胸部x線顯示凝固性血胸陰影，有呼吸循環障礙，脈搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，血壓持續下降，則診斷胸腔內活動性出血需再次開胸止血。所以如果胸腔引流量每小時超過100ml，要及時報告醫師。若引流出乳白色液體或大量血清樣液體,應考慮乳糜胸,立即取引流液查生化常規,蘇丹Ⅲ染色查乳糜微粒(脂肪滴),或做乙醚實驗,以確定診斷。
2.5 觀察胸引管液柱波動 隨時觀察引流管中液面的波動是引流管護理不可忽視的內容之一,術後早期水柱波動範圍為3～4cm。隨著胸腔內氣體和液體的排出,殘腔縮小,術後48～72h水柱波動範圍為0.5～1cm。早期水柱波動範圍小或無波動,應考慮引流不暢,應分析原因,擠壓或調整胸引管位置;晚期水柱波動範圍大,應拍胸片或行纖支鏡檢查,以排除肺不張和肺實變。
2.6 觀察是否有氣體溢出 由於肺段切除或肺裂不全行肺葉切除可造成肺斷面漏氣,術後患者在咳嗽、深呼吸時有少量氣體是正常的,不需特殊處理,均可自行癒合。肺切除術後大量氣體引出,應懷疑支氣管胸膜瘺,及時報告醫生處理。
2.7 止痛以加強引流 由於疼痛,患者不願咳嗽和深呼吸,肺復張差,從而影響引流。因此,應適時止痛,可採取患者自控鎮痛泵止痛(簡稱pca)。止痛藥物的選擇根據患者的具體情況進行設定給藥，who推薦使用癌症鎮痛三階梯止痛法：第1階梯從非阿片類鎮痛劑開始，如阿司匹林、強痛定、平痛新、消炎痛等;第2階梯：如果不緩解可用弱阿片類鎮痛劑，如可待因、丙氧酚等;第3階梯可用強阿片類鎮痛藥，如嗎啡、杜冷丁、鹽酸嗎啡、二氫埃托菲、美施康啶等[3]。
2.8 全肺切除術後引流管的護理 全肺切除術後,術側胸腔成為一個空腔,逐漸被滲出的血性胸水所填充,故術後胸腔內放置一根引流管,接無菌水封瓶以調節胸腔內壓力,平時夾閉,根據情況可作短時間開放,注意觀察氣管有無移位,氣管位置是否居中是全肺切除術後了解縱隔位置、判斷胸腔內壓力的標誌[1]。判斷氣管位置是否居中的方法:護士站在患者術側,面向患者,用靠近患者一側手的食指、無名指分別放在患者胸鎖乳突肌與氣管的夾角處,中指放在胸骨上窩,若中指恰位於食指和無名指的中間則說明胸腔兩側壓力平衡、氣管位置居中,此時不予開放引流管;若無名指偏向中指,則氣管向術側偏移,原因是術側胸腔內的液體和氣體經引流管排出過多,術側胸腔內壓力減低或對側胸腔因肺大泡破裂造成自發性氣胸使對側胸腔內壓力增高,此時應及時通知醫生採取措施,本組病例未出現氣管向術側偏移的現象。
2.9 拔管的護理拔管指證1) 生命體徵穩定。2) 引流瓶內無氣體溢出。3) 引流液體很少，24小時內引流量<100ml.4) 聽診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側肺復張良好即可拔管手術後48～72h,肺復張良好,引流管中無氣體排出,胸腔引流量在100ml/24h以下,引流管中液面波動小或固定不動,病人無呼吸困難，聽診肺呼吸音清晰,胸部x線片顯示肺復張良好,即可拔除胸腔引流管。拔管時病人應取半臥位或坐在床沿，鼓勵病人咳嗽，擠壓引流管後夾閉，囑病人深吸一口氣後屏住。病人屏氣時拔管，拔管後用無菌紗布覆蓋傷口。拔管後，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查引流口覆蓋情況，是否繼續滲液，拔管後第二天應更換敷料。
參考文獻。
[1] 吳在德，外科學，人民衛生出版社,2001:367。
[2] 仲劍平，《醫療護理技術操作常規》，人民軍醫出版社，1999，p112。
[3] 孫燕,顧慰萍.癌症三階梯止痛指導原則[m].第2版.北京醫科大學出版社，2002.51 62。
目的。
探討開胸術後胸腔閉式引流管的放置、觀察和管理,從而提高對開胸術後胸引管認識,減少術後併發症。方法通過臨床回顧,分析胸腔閉式引流的管理及其相關併發症。結果 本組98%的患者術後48～72h順利拔管,1例乳糜胸最遲於術後21d拔管;術後出血3例,乳糜胸12例;無一例發生胸引管脫落、移位、堵塞和逆行感染。結論 胸引管護理在開胸術後十分重要,加強其管理可降低術後併發症。
【關鍵詞】 開胸術;胸引管;護理。
胸引管作用：
(一)使液體、血液和空氣從胸膜腔排出，並預防其反流。
(二)重建胸膜腔正常的負壓，使肺復張平衡壓力，預防縱隔移位。
胸引管插管位置：
(一)排氣左鎖骨中線第二肋間，引流管較細。
(二)排液腋中線第八肋間，引流管較粗，以便促進液體排出[2]。
胸引裝置：
水封式引流瓶在胸腔閉式引流中最為常用，組成包括：一個無菌引流瓶，內裝無菌蒸餾水或生理鹽水;瓶口用帶兩個圓孔的橡皮塞封住;長、短兩根玻璃管分別插入圓孔;長管應在水面下3-4cm且保持直立，另一端和病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路。
影響引流因素：
(一)引流裝置的位置胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應置於病人胸部水平下60～80cm，搬運病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置於床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運後先把引流瓶放置低於胸腔的位置，再鬆開止血鉗。
(二)病人的體位術後病人通常為半臥位，如果病人躺向插管側，注意不要壓迫胸腔引流管。
(三)引流管的長度與固定引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時病人翻身或坐起時會牽拉到引流管。
(四)維持引流系統的密閉為避免空氣進入胸膜腔，引流瓶應用緊密的橡皮塞，所有的接頭應連接緊密。
一、臨床資料。
本組752例,其中男468例,女284例;年齡24～83歲,平均(5213±716)歲;肺葉及肺段切除111例,全肺切除25例,食道癌、賁門癌根治術486例,縱隔腫瘤86例,胸外傷144例。全組病例手術後常規放置胸腔閉式引流管,肺上、中葉、肺段切除術後一般放置2根引流管,上管放置在鎖骨中線第2肋間,管端指向胸腔頂部,用以排氣稱排氣管;下管放置在腋中線第七或八肋間,管端置於肋膈角,用以排液稱排液管。
胸腔閉式引流的目的是使液體、血液和空氣從胸膜腔排出，並預防其反流。重建胸膜腔正常的負壓，使肺復張平衡壓力，預防縱隔移位。肺下葉切除術、食管癌根治術一般只置一根排液管,用以排出胸膜腔內積液。肺上、中葉、肺段切除術後一般放置2根引流管，用以排除胸腔內積氣、積液。全肺切除術後胸腔內放置一根引流管,接水封瓶以調節胸膜腔內壓力,平時夾閉,根據情況可作短暫開放,以了解和調節胸腔內壓力,防止縱隔移位,因此也稱調壓管。本組98%的患者術後48～72h順利拔管,1例乳糜胸最遲於術後21d拔管。本組併發症:術後出血3例,乳糜胸12例。本組無一例發生胸引管脫落、移位、堵塞和逆行感染。
二、護理體會。
2.1 保持引流管通暢 手術後經常擠壓排液管,一般情況下,每30min-60min擠壓1次,以免管口被血凝塊堵塞,擠壓方法:護士站在患者術側,雙手握住排液管距插管處10～15cm,太近易使引流管牽拉引起疼痛,太長則影響擠壓效果。擠壓時兩手前後相接,後面的手用力捏住引流管,使引流管閉塞,用前面手的食指、中指、無名指、小指指腹用力、快速擠壓引流管,使擠壓力與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊,頻率要快,這樣可使氣流反覆衝擊引流管口,防止血凝塊形成而堵塞管口,然後兩隻手鬆開,由於重力作用胸腔內積液可自引流管中排出。也可用止血鉗夾住排液管下端,兩手同時擠壓引流管然後打開止血鉗,使引流液流出。
2.2 體位引流 全麻術後患者完全清醒血壓平穩後即可半臥位,給予抬高床頭45°～60°,取半臥位以利於胸腔引流，以利於胸腔內積液流出，同時也利於呼吸及循環功能，還起到減輕切口張力的作用。避免引流管受壓，經常擠壓引流管，以免纖維素性物質沉著於引流管口內引起堵塞。如體位不當，部分積液殘存於胸腔內時間一長，易造成粘連性胸膜炎，甚至造成包裹性積液而影響呼吸功能。術後第1天晨協助患者坐起,搖高床頭,背後墊一薄枕,使患者舒適,以利於引流,早期拔管,減輕痛苦。
2.3 鼓勵咳嗽和深呼吸以加強引流 鼓勵患者咳嗽,以儘早排出肺內痰液和陳舊性血塊,使肺復張,肺復張有利於胸腔內積氣和積液的排出。對無力咳嗽的患者,護士一手按壓切口,另一手的中指按壓胸骨切跡上緣,刺激氣管,引起咳嗽反射以利於咳痰。手術和胸腔置管均可使肋間肌和膈肌運動受限,呼吸功能受到影響,使肺組織的彈性回縮減弱,肺泡和支氣管內易積聚分泌物,並逐漸變粘稠,且不易被咳出。術後應給予霧化吸入、扣背、協助排痰。
2.4 觀察引流液的量、顏色、性質 正常情況下引流量應<100ml/h,開始為血性,以後顏色為淡紅色、淺黃色,不凝固。若引流量超過100ml/h，顏色鮮紅、性質粘稠、易凝固，持續觀察4～6h未見減少，床邊胸部x線顯示凝固性血胸陰影，有呼吸循環障礙，脈搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，血壓持續下降，則診斷胸腔內活動性出血需再次開胸止血。所以如果胸腔引流量每小時超過100ml，要及時報告醫師。若引流出乳白色液體或大量血清樣液體,應考慮乳糜胸,立即取引流液查生化常規,蘇丹Ⅲ染色查乳糜微粒(脂肪滴),或做乙醚實驗,以確定診斷。
2.5 觀察胸引管液柱波動 隨時觀察引流管中液面的波動是引流管護理不可忽視的內容之一,術後早期水柱波動範圍為3～4cm。隨著胸腔內氣體和液體的排出,殘腔縮小,術後48～72h水柱波動範圍為0.5～1cm。早期水柱波動範圍小或無波動,應考慮引流不暢,應分析原因,擠壓或調整胸引管位置;晚期水柱波動範圍大,應拍胸片或行纖支鏡檢查,以排除肺不張和肺實變。
2.6 觀察是否有氣體溢出 由於肺段切除或肺裂不全行肺葉切除可造成肺斷面漏氣,術後患者在咳嗽、深呼吸時有少量氣體是正常的,不需特殊處理,均可自行癒合。肺切除術後大量氣體引出,應懷疑支氣管胸膜瘺,及時報告醫生處理。
2.7 止痛以加強引流 由於疼痛,患者不願咳嗽和深呼吸,肺復張差,從而影響引流。因此,應適時止痛,可採取患者自控鎮痛泵止痛(簡稱pca)。止痛藥物的選擇根據患者的具體情況進行設定給藥，who推薦使用癌症鎮痛三階梯止痛法：第1階梯從非阿片類鎮痛劑開始，如阿司匹林、強痛定、平痛新、消炎痛等;第2階梯：如果不緩解可用弱阿片類鎮痛劑，如可待因、丙氧酚等;第3階梯可用強阿片類鎮痛藥，如嗎啡、杜冷丁、鹽酸嗎啡、二氫埃托菲、美施康啶等[3]。
2.8 全肺切除術後引流管的護理 全肺切除術後,術側胸腔成為一個空腔,逐漸被滲出的血性胸水所填充,故術後胸腔內放置一根引流管,接無菌水封瓶以調節胸腔內壓力,平時夾閉,根據情況可作短時間開放,注意觀察氣管有無移位,氣管位置是否居中是全肺切除術後了解縱隔位置、判斷胸腔內壓力的標誌[1]。判斷氣管位置是否居中的方法:護士站在患者術側,面向患者,用靠近患者一側手的食指、無名指分別放在患者胸鎖乳突肌與氣管的夾角處,中指放在胸骨上窩,若中指恰位於食指和無名指的中間則說明胸腔兩側壓力平衡、氣管位置居中,此時不予開放引流管;若無名指偏向中指,則氣管向術側偏移,原因是術側胸腔內的液體和氣體經引流管排出過多,術側胸腔內壓力減低或對側胸腔因肺大泡破裂造成自發性氣胸使對側胸腔內壓力增高,此時應及時通知醫生採取措施,本組病例未出現氣管向術側偏移的現象。
2.9 拔管的護理拔管指證1) 生命體徵穩定。2) 引流瓶內無氣體溢出。3) 引流液體很少，24小時內引流量<100ml.4) 聽診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側肺復張良好即可拔管手術後48～72h,肺復張良好,引流管中無氣體排出,胸腔引流量在100ml/24h以下,引流管中液面波動小或固定不動,病人無呼吸困難，聽診肺呼吸音清晰,胸部x線片顯示肺復張良好,即可拔除胸腔引流管。拔管時病人應取半臥位或坐在床沿，鼓勵病人咳嗽，擠壓引流管後夾閉，囑病人深吸一口氣後屏住。病人屏氣時拔管，拔管後用無菌紗布覆蓋傷口。拔管後，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查引流口覆蓋情況，是否繼續滲液，拔管後第二天應更換敷料。
參考文獻。
[1] 吳在德，外科學，人民衛生出版社,2001:367。
[2] 仲劍平，《醫療護理技術操作常規》，人民軍醫出版社，1999，p112。
[3] 孫燕,顧慰萍.癌症三階梯止痛指導原則[m].第2版.北京醫科大學出版社，2002.51 62。