xxxx年我局醫療保險工作紮實推進，基金運行平穩，各項業務工作正常開展，全面完成目標任務，現將工作情況如下：
一、日常業務及時結算。
xxxx年x-xx月共審核結算城職、城鄉基本醫療保險住院及門特費用xx.xx萬人次，基金支付xxxxx.xx萬元；結算大病補充保險xx.xx萬人次，基金支付xxxx.xx萬元；結算兩定機構個人賬戶xx.xx萬人次，基金支付xxxx.x萬元；結算城鄉大病保險xxx人次，基金支付xx.xx萬元；審核結算工傷保險待遇xxx人次，基金支付xxxx.xx萬元；審核結算生育保險待遇xxxx人次，基金支付xxxx.xx萬元；審核結算城鄉居民基本醫療保險門診統籌及一般診療費分別為xxxx人次、基金支付xx.xx萬元，一般xxxx人次、基金支付x.xx萬元；審核結算大學生門診統籌xx.x萬人次，基金支付xxx.xx萬元；辦理醫療保險關係轉移接續xxxx人次，其中轉入我區參保人員xxxx人次，轉出我區參保人員xxxx人次。
xxxx年城鄉居民基本醫療保險籌資工作目標任務圓滿完成。參保總人數為xx.xx萬人，完成了市上下達的參保率達xx%的民生目標任務。
二、重點工作順利推進。
（一）深入開展醫保稽核工作。
我區現有定點醫藥機構共xxx家，其中定點醫療機構（醫院、社區衛生服務中心）共xx家，定點醫療機構（診所、門診部）共xxx家，定點零售藥店xxx家。目前已完成現場檢查數量xxx家，現場檢查率xxx%。到xxxx年x月xx日今年查處違約醫藥機構xxx家（醫院類xx家，門診診所類xx家，零售藥店類xxx家），其中約談xxx家次，限期整改xxx家次，追回違約醫療費用xxx家次，中止協議xx家，解除協議x家，查處追回違約醫療費用xx.xx萬元，要求違規醫藥機構支付違約金xxx.xx萬元。行政處罰x家，行政處罰金額x萬元。移送司法x家。目前我區診所藥店已檢查全覆蓋，現正處於核查處理階段。我區近期統計定點醫藥機構數量與上年同期比較減少xx家，增幅-x.xx%；查處違約醫藥機構增加xxx家，增幅達xxx.xx%；查處違規金額xx.xx萬元，增長xx.xx%，要求違約醫藥機構支付違約金xxx.xx萬元，增長xxx.xx%。
（二）國家組織藥品集中採購和使用試點工作順利開展。
按照x市人民政府辦公廳《關於印發落實國家組織藥品集中採購和使用試點工作實施方案的通知》（成辦發〔xxxx〕xx號）等文件要求，作為區級承辦牽頭機構，高度重視，提高站位，分層級、分階段穩步推進轄區內xx家公立醫療機構x+x藥品集中採購和使用試點工作。
（三）xxxx年基本醫療保險付費總額控制工作圓滿完成。
按照《關於開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發〔xxxx〕xx號）、《人力資源社會保障部辦公廳關於印發基本醫療保險付費總額控制經辦規程的通知》（人社廳發〔xxxx〕xxx號）、《x市醫療保險管理局關於做好xxxx年基本醫療保險付費總額控制工作的通知》（成醫發〔xxxx〕x號）等文件要求，我區採用「基礎數據+病種分值」方式，通過數據求證、意見徵求、方案制定、總控協商等環節積極紮實推進完成轄區xx家定點醫療機構x.xx億元付費總額控制工作。
（四）長期照護保險工作繼續推進。
xxxx年x一xx月累計簽訂居家失能人員協議xxx人，協議機構x家，協議機構失能人員xx人，同時做好了長期照護人員和評估專家的實名制登記管理和工作開展情況的回訪工作；將失能失智評估專家xx名，評估員xx名納入評估專家庫，組織照護人員培訓xx次，累計參加培訓xxxx人次，成華區第六人民醫院成為x市首家區級長照險培訓基地。
（五）服務經濟社會能力持續提升。
按照使醫保工作既能站在「保障民生的第一線」，又能站在「經濟發展的最前排」的總體要求，不斷提高「挖掘資源、整合資源、撬動資源」的站位，多次到轄區內重點項目進行調研，積極進行指導和協調，順利實現了新生堂、鷹閣醫院等優質項目在我區落地；搭建微信公眾號服務平台，在強化醫保政策宣傳的同時，積極回應群眾關心的熱點問題，取得了較好的效果。
三、xxxx年工作思路。
（一）豐富監管手段，維持打擊欺詐騙保高壓態勢。
一是加大打擊力度，推進第三方協同監管。按照x市統一部署和我區專項治理方案，紮實實施七類全覆蓋，做到三個結合，創新使用現有政策和制度，擴大專項治理範圍，對發現的問題及時形成稽核任務，實施精確管理，提升專項治理質效。加快推進定點醫藥機構藥品購銷存管理，試點推行醫保費用第三方專項審計、第三方協同巡查、第三方專家評審，建立起有第三方參與的協同監管機制，推動醫保監管多元治理，形成「醫保為核，多方參與，共同治理」的醫保監管新模式。
二是健全監管機制，發揮多部門聯動效應。建立醫保局牽頭，法院、檢察院、公安、人社、衛健、審計、市場監管等部門為成員單位的成華區打擊欺詐騙取醫保基金工作聯席會議制度。定期召開聯席會議，開展專項檢查、通報工作進展、審議相關事項、推動監管結果應用，形成部門聯動、齊抓共管的醫保治理格局。聯合衛健、市場監管等部門，探索建立醫療、醫保、醫藥數據共享系統，加快推進醫保數據實時上傳工作。開展醫保數據實時上傳試點，推動數據採集規範化和數據上傳標準化。
三是採取多種形式，確保宣傳培訓取得實效。要加強對定點醫藥機構的培訓，通過持續開展定點醫藥機構分類培訓，加深定點醫藥機構自律管理與協議服務管理。加強醫保政策宣傳，引導醫藥機構、參保人員正確使用醫保基金，強化醫保基金紅線意識。通過現場演示、以案說法、政策宣講等多種形式，大力開展醫保監管警示教育，增進各類監管對象法制意識和規範共識，形成主動防範、協同監督的醫保監管氛圍。
（二）完善服務體系，助力全區經濟社會發展。
一是提升服務能力，推動成華醫療產業的發展。加強對擬建設項目前期準備、協議簽訂、信息系統建設等方面的指導和協助，積極與擬建項目溝通協調，開啟綠色通道加速項目推進，推動優質醫療項目在我區落地。積極謀劃構建以顧連醫療、新生堂醫院和即將入住的百匯醫療等形成的「高端醫養示範園區」，利用園區的集聚效應吸引更多的優質醫療項目入駐園區，爭取納入x市「國家醫療消費中心」總體規劃。
二是發揮紐帶作用，深化長期照護險試點。積極推廣區六醫院養老、醫療和長照險並行的「醫養護結合」的管理模式，實現「醫中有養，養中有護，護中有醫」的醫養護融合目標，解決符合條件的失能、半失能老人的醫養護需求。以區六醫院（全市首家區級長照險評估人員培訓基地）為中心，輻射全區，更好、更規範的開展長期照護保險評估人員業務培訓、經驗交流的工作，進一步提升評估業務水平和經辦質量。積極探索「社區嵌入式養老+醫保長照險」等社區便利化普惠性養老服務模式，將上門服務作為新的長照險服務方式，促進醫養服務多方式優質均衡發展。
三是回應群眾訴求，滿足基本醫療服務需要。推進行業作風建設，不斷提高醫療保障公共服務水平，全面推進國際化營商環境先進城市醫療保障改革行動。全面梳理醫療保障政務服務事項清單，精簡證明材料，規範辦事流程，簡化辦事程序，壓縮辦事時間，加快制定標準化工作規程，讓醫療保障服務更加透明高效、讓群眾辦事更加舒心順心。全面落實異地就醫相關政策，完善異地就醫監管機制，切實解決異地就醫、購藥刷卡難的問題。
（三）狠抓業務工作，確保各項醫改政策貫徹落實。
一是推進總額控制下按病組分值付費工作落地。積極推進總額控制下按病組分值付費工作，完善監管配套措施、考核目標及考核方式等具體工作內容；加強病種收付費相關管理工作，定期分析按病種收付費的運行情況，加強與全區定點醫療機構之間的溝通協調，完善按病種收付費信息系統。
二是推進醫保基金ai視頻與靜脈認證監控系統落地。在我區試點開展醫保基金ai視頻與靜脈認證監控系統工作，便於開展醫保病人身份驗證，用於住院真實性和在床情況的稽核，以加強醫保監管工作。
三是深化國家組織藥品集中採購和使用試點工作。督導轄區內定點醫療機構完成「國家組織藥品集中採購和使用試點工作」藥品餘量的採集工作，按照市政府要求擴大採購和使用試點範圍，力爭將部分設備採購納入採購和使用試點範圍，進一步深化「x+x」工作在我區貫徹。
一、日常業務及時結算。
xxxx年x-xx月共審核結算城職、城鄉基本醫療保險住院及門特費用xx.xx萬人次，基金支付xxxxx.xx萬元；結算大病補充保險xx.xx萬人次，基金支付xxxx.xx萬元；結算兩定機構個人賬戶xx.xx萬人次，基金支付xxxx.x萬元；結算城鄉大病保險xxx人次，基金支付xx.xx萬元；審核結算工傷保險待遇xxx人次，基金支付xxxx.xx萬元；審核結算生育保險待遇xxxx人次，基金支付xxxx.xx萬元；審核結算城鄉居民基本醫療保險門診統籌及一般診療費分別為xxxx人次、基金支付xx.xx萬元，一般xxxx人次、基金支付x.xx萬元；審核結算大學生門診統籌xx.x萬人次，基金支付xxx.xx萬元；辦理醫療保險關係轉移接續xxxx人次，其中轉入我區參保人員xxxx人次，轉出我區參保人員xxxx人次。
xxxx年城鄉居民基本醫療保險籌資工作目標任務圓滿完成。參保總人數為xx.xx萬人，完成了市上下達的參保率達xx%的民生目標任務。
二、重點工作順利推進。
（一）深入開展醫保稽核工作。
我區現有定點醫藥機構共xxx家，其中定點醫療機構（醫院、社區衛生服務中心）共xx家，定點醫療機構（診所、門診部）共xxx家，定點零售藥店xxx家。目前已完成現場檢查數量xxx家，現場檢查率xxx%。到xxxx年x月xx日今年查處違約醫藥機構xxx家（醫院類xx家，門診診所類xx家，零售藥店類xxx家），其中約談xxx家次，限期整改xxx家次，追回違約醫療費用xxx家次，中止協議xx家，解除協議x家，查處追回違約醫療費用xx.xx萬元，要求違規醫藥機構支付違約金xxx.xx萬元。行政處罰x家，行政處罰金額x萬元。移送司法x家。目前我區診所藥店已檢查全覆蓋，現正處於核查處理階段。我區近期統計定點醫藥機構數量與上年同期比較減少xx家，增幅-x.xx%；查處違約醫藥機構增加xxx家，增幅達xxx.xx%；查處違規金額xx.xx萬元，增長xx.xx%，要求違約醫藥機構支付違約金xxx.xx萬元，增長xxx.xx%。
（二）國家組織藥品集中採購和使用試點工作順利開展。
按照x市人民政府辦公廳《關於印發落實國家組織藥品集中採購和使用試點工作實施方案的通知》（成辦發〔xxxx〕xx號）等文件要求，作為區級承辦牽頭機構，高度重視，提高站位，分層級、分階段穩步推進轄區內xx家公立醫療機構x+x藥品集中採購和使用試點工作。
（三）xxxx年基本醫療保險付費總額控制工作圓滿完成。
按照《關於開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發〔xxxx〕xx號）、《人力資源社會保障部辦公廳關於印發基本醫療保險付費總額控制經辦規程的通知》（人社廳發〔xxxx〕xxx號）、《x市醫療保險管理局關於做好xxxx年基本醫療保險付費總額控制工作的通知》（成醫發〔xxxx〕x號）等文件要求，我區採用「基礎數據+病種分值」方式，通過數據求證、意見徵求、方案制定、總控協商等環節積極紮實推進完成轄區xx家定點醫療機構x.xx億元付費總額控制工作。
（四）長期照護保險工作繼續推進。
xxxx年x一xx月累計簽訂居家失能人員協議xxx人，協議機構x家，協議機構失能人員xx人，同時做好了長期照護人員和評估專家的實名制登記管理和工作開展情況的回訪工作；將失能失智評估專家xx名，評估員xx名納入評估專家庫，組織照護人員培訓xx次，累計參加培訓xxxx人次，成華區第六人民醫院成為x市首家區級長照險培訓基地。
（五）服務經濟社會能力持續提升。
按照使醫保工作既能站在「保障民生的第一線」，又能站在「經濟發展的最前排」的總體要求，不斷提高「挖掘資源、整合資源、撬動資源」的站位，多次到轄區內重點項目進行調研，積極進行指導和協調，順利實現了新生堂、鷹閣醫院等優質項目在我區落地；搭建微信公眾號服務平台，在強化醫保政策宣傳的同時，積極回應群眾關心的熱點問題，取得了較好的效果。
三、xxxx年工作思路。
（一）豐富監管手段，維持打擊欺詐騙保高壓態勢。
一是加大打擊力度，推進第三方協同監管。按照x市統一部署和我區專項治理方案，紮實實施七類全覆蓋，做到三個結合，創新使用現有政策和制度，擴大專項治理範圍，對發現的問題及時形成稽核任務，實施精確管理，提升專項治理質效。加快推進定點醫藥機構藥品購銷存管理，試點推行醫保費用第三方專項審計、第三方協同巡查、第三方專家評審，建立起有第三方參與的協同監管機制，推動醫保監管多元治理，形成「醫保為核，多方參與，共同治理」的醫保監管新模式。
二是健全監管機制，發揮多部門聯動效應。建立醫保局牽頭，法院、檢察院、公安、人社、衛健、審計、市場監管等部門為成員單位的成華區打擊欺詐騙取醫保基金工作聯席會議制度。定期召開聯席會議，開展專項檢查、通報工作進展、審議相關事項、推動監管結果應用，形成部門聯動、齊抓共管的醫保治理格局。聯合衛健、市場監管等部門，探索建立醫療、醫保、醫藥數據共享系統，加快推進醫保數據實時上傳工作。開展醫保數據實時上傳試點，推動數據採集規範化和數據上傳標準化。
三是採取多種形式，確保宣傳培訓取得實效。要加強對定點醫藥機構的培訓，通過持續開展定點醫藥機構分類培訓，加深定點醫藥機構自律管理與協議服務管理。加強醫保政策宣傳，引導醫藥機構、參保人員正確使用醫保基金，強化醫保基金紅線意識。通過現場演示、以案說法、政策宣講等多種形式，大力開展醫保監管警示教育，增進各類監管對象法制意識和規範共識，形成主動防範、協同監督的醫保監管氛圍。
（二）完善服務體系，助力全區經濟社會發展。
一是提升服務能力，推動成華醫療產業的發展。加強對擬建設項目前期準備、協議簽訂、信息系統建設等方面的指導和協助，積極與擬建項目溝通協調，開啟綠色通道加速項目推進，推動優質醫療項目在我區落地。積極謀劃構建以顧連醫療、新生堂醫院和即將入住的百匯醫療等形成的「高端醫養示範園區」，利用園區的集聚效應吸引更多的優質醫療項目入駐園區，爭取納入x市「國家醫療消費中心」總體規劃。
二是發揮紐帶作用，深化長期照護險試點。積極推廣區六醫院養老、醫療和長照險並行的「醫養護結合」的管理模式，實現「醫中有養，養中有護，護中有醫」的醫養護融合目標，解決符合條件的失能、半失能老人的醫養護需求。以區六醫院（全市首家區級長照險評估人員培訓基地）為中心，輻射全區，更好、更規範的開展長期照護保險評估人員業務培訓、經驗交流的工作，進一步提升評估業務水平和經辦質量。積極探索「社區嵌入式養老+醫保長照險」等社區便利化普惠性養老服務模式，將上門服務作為新的長照險服務方式，促進醫養服務多方式優質均衡發展。
三是回應群眾訴求，滿足基本醫療服務需要。推進行業作風建設，不斷提高醫療保障公共服務水平，全面推進國際化營商環境先進城市醫療保障改革行動。全面梳理醫療保障政務服務事項清單，精簡證明材料，規範辦事流程，簡化辦事程序，壓縮辦事時間，加快制定標準化工作規程，讓醫療保障服務更加透明高效、讓群眾辦事更加舒心順心。全面落實異地就醫相關政策，完善異地就醫監管機制，切實解決異地就醫、購藥刷卡難的問題。
（三）狠抓業務工作，確保各項醫改政策貫徹落實。
一是推進總額控制下按病組分值付費工作落地。積極推進總額控制下按病組分值付費工作，完善監管配套措施、考核目標及考核方式等具體工作內容；加強病種收付費相關管理工作，定期分析按病種收付費的運行情況，加強與全區定點醫療機構之間的溝通協調，完善按病種收付費信息系統。
二是推進醫保基金ai視頻與靜脈認證監控系統落地。在我區試點開展醫保基金ai視頻與靜脈認證監控系統工作，便於開展醫保病人身份驗證，用於住院真實性和在床情況的稽核，以加強醫保監管工作。
三是深化國家組織藥品集中採購和使用試點工作。督導轄區內定點醫療機構完成「國家組織藥品集中採購和使用試點工作」藥品餘量的採集工作，按照市政府要求擴大採購和使用試點範圍，力爭將部分設備採購納入採購和使用試點範圍，進一步深化「x+x」工作在我區貫徹。