公立醫院具有搶救、醫學研究及人才深造的作用，能夠給人們提供高質量、全面的醫療服務，從而高效治療各類常見疾病及疑難雜症。受醫改政策的影響下，醫院之間的競爭壓力逐步提升，尤其是人力成本支出、治療成本支出問題加大了醫院財務管理方面的困境。因此，公立醫院需根據現有的債務情況、經費投入情況予以探討，以提高企業的競爭力為核心，圍繞相關法律法規進行建構，確定舉債運營模式，進而優化醫院的服務、管理環境，但也相對的加大了經營方面的風險，故需要圍繞此類風險情況進行改革。
一、公立醫院債務風險表現形式
（一）規模風險。
規模風險的導致原因是部分債務無法按期償還，進而加大了風險的影響。《合同法》第二百零七條規定了關於逾期支付的要求，尤其是公立醫院的債務規模較大，進而導致所承受的風險也隨之擴大。根據2016-2018年遼寧省三級公立醫院的財務年報數據，2016年負債總額3031007萬元，2017年3477043萬元，2018年增長至3938333萬，年平均增長率為14%。若持續按此增長速度，可能會導致醫院經營方面的問題。另外，大規模風險的項目內容需要與醫院的資產情況、醫療水平相統一，若資產負債情況超過額定指標（≤50%），同樣會加大各類風險的影響[1]。其中，此類風險的主要表現形式就是現金流量及資產凈額兩方面因素造成。
（二）結構風險。
結構風險主要造成原因是債務支出、債務狀況出現一定管理、操作方面的隱患，例如直接性、間接性的風險因素，都會造成舉債問題。在此過程中，《民法通則》也指出借債與利益方面的關係因素，需要確保整體借、貸的合理性和合法性，同時根據醫院的會計制度內容分析債務結構與項目報表的聯繫，若其中部分項目出現不可預期的風險，如收入金額遠小於支出金額，造成嚴重的收支不平衡現象，甚至誘髮長期赤字現象，影響了整體經營的社會效益。從經濟學的角度來講，利用現金流量表進行風險識別，若出現現金凈增加額小於零，那麼就會出現此類風險，例如結餘金額遠小於債務利息，故在負債的影響下，採用借入的形式確定短期借款，同時確定出轉貸償還情況，可做好風險的識別管理特徵[2]。
（三）效率風險。
效率風險的造成原因是由於資金在管理、運行中，部分項目資金無法得到補充，進而導致資金出現補充的風險。在此過程中，部分醫院無法及時對債務資金進行補充，並且實際管理運行中所設定的管理方法不科學，就會增加投資管理、決策管控方面的問題，促使項目投資的回報率受到威脅。另外，若效率識別過程的損益效果遠小於資金成本支出效果，就會導致借債資金無法發揮財務槓桿的作用。
二、公立醫院債務風險的誘發原因
（一）財政投入問題。
公立醫院的建設和發展過程中，財政資金會有一定的投入，提升公立醫院的學科水平和診療能力，但目前我國財政資金整體對公立醫院的投入還相對較少。以遼寧省三級公立醫院為例，2016-2018年，財政資金的投入比例僅維持在4-5%，在基本建設、設備採購、日常運營方面均存在負債運營的情況。隨著醫改的深入，藥品和耗材零差價的實行，公立醫院的現金流入進一步受到不利影響，僅僅依靠價格平移部分醫院無法彌補零差價的損失，可能會導致價格設定、財政投入的補償機制不全面，故僅能依靠負債進行產出，這也是造成負債現象的主要原因之一。
（二）規模設定問題。
公立醫院的規模設定需要遵循市場的要求，特別是激烈的市場競爭影響了財政配比的份額管制。隨著人們對醫療服務需求的增加，醫療服務出現供不應求的情況，部分醫院為收納更多的患者，對原有場所進行擴建，甚至新建院區，獲得規模效益。同時融合新型的管理技術提高整體項目的競爭力。但是，諸多項目需要大量的資金投入，由於公立醫院的公益性本質，醫療服務的收益遠遠不能滿足規模擴張的資金需求，為了消除該方面的壓力及問題，醫院就採用融資、貸款的方式，彌補自有資金的不足。同時，在相關法律文獻及政策的支持下，多數醫院均有穩定的現金流來源，屬優質客戶，不需要院方主動申請，很多銀行方採用了「放貸」的模式，致使醫院長期處於負債狀態[3]。
（三）項目管理問題。
部分項目的論證不充分，不嚴謹，導致規模過大，投入過高，所採購的醫療設備與實際需求不符，出現閒置的情況。另外，若貸款的審批設定不完善，如建設標準沒有與舉債情況進行協調，也會一定程度增加財政支出成本[4]。此外，若內部管理方式不科學，過分的依賴於對硬體、醫療器械的引入，沒有結合院方的實際情況進行調研，也會出現閒置或項目收益較差的問題。
三、法律視角下解決公立醫院債務風險問題的對策
（一）優化風險化解程序。
結合《公立醫院特許經營指南》的要求設定明確、可靠的風險化解程序，明確醫院價值，控制、減少國有資產的流失，確保國有資產的保值增值。詳細分析醫院的債務構成，分析哪些債務是基於設備支出、哪些債務是基於人力支出、哪些債務是基於項目建設，結合必要的評估手段進行分析。具體可圍繞以下兩方面進行：1．舊債與新債的管理：舊債與新債的管理過程中，需落實審批管理制度，根據政府對公立醫院的債務要求及實踐要求確定債務分解計劃，明確各要點的支出預算，再結合信息化的管理方式評測出債務資金使用情況。2．責任要求：醫院主管部門及相關政府機構理清醫院債務的責任要點及改革要求，明確各管理方的責任與債務區分。首先，符合《中共中央、國務院關於深化醫療衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》（國發[2009]12號）文件要求的公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損項目，由政府投入資金化解債務，防範因醫院資金鍊斷裂而導致無法持續經營的風險。以期為醫院的運作提供豐富、可行的資金，提供完善的資金流，促使醫院將管理重心傾向於打造品牌、服務、技術等內容。其次，除由政府投入資金化解的債務以外，應由醫院自行化解，把債務還本納入年度預算，有計劃、有步驟的降低債務規模，並把債務化解的進度和成效納入醫院績效考核、領導班子業績考核體系。最後，通過明確各科室、各部門的責任，確定建設過程中所需求的發展基金，消除醫院在資金建設方面的問題及影響。通過逐步完善醫院的資金流及資金鍊，引導政府部門積極介入，有利於消除收費政策虧損的問題，也能打造出一個高質量的服務內容。
（二）加大監管力度，凸顯醫療服務作用。
加大對醫院的財政投入力度，明確當前公立醫院債務風險及相關法律問題，設定必要的補償及建設機制，科學配製出符合公立醫院的儀器數量、人員數量以及科研項目的財政支出占比。首先，管理部門配製出合規的管理方案，根據衛生資源共享方案確定各科診室所需求的設備數量，消除重複採購及財政浪費的現象。其次，服務定價過程中，需根據《醫療機構價格行為規則》進行定價管理，同時結合當地的物價情況設定可行性較強的收費運營標準，從而消除定價不科學而造成服務水平低於治療水平的情況，避免價格方面的虧損。最後，需根據醫院的服務情況確定新穎的定價機制，要求相關管理部門進行研究分析，探討各項目的服務要求及勞動情況是否符合服務水平，圍繞公立醫院的級別設定動態化的服務機制及訂價機制，同時根據現階段的收費情況予以補貼。因此，要消除管理與法規不同意的問題，同時對現有的財政、規模、項目管理問題進行探討，有利於消除變更、合作協議管制方面的問題，也能強化債務的管理方面的風險承受能力。例如可協調出治療費用、醫保費用之間的資金配置關係及預付關係情況，設定可靠的結算方案，促使公立醫院的資金回籠措施的合理化。
（三）完善內部管理建設，確定風控管理機制。
醫院要根據自身的定位情況及定位方向確定戰略規劃方案，確定債務風險所涉及的項目，同時分析出資產總額與償債、負債方面的關係。因此，醫院應加強內部管理，提升精細管理水平，同時結合相關法規規定確定關聯性的治療資源。通過控制各項目的成本投入，圍繞內部管理確定風控管理方案，以提高各部門的風險承受能力為根本，確定出精細化的管理內容。另外，債務管理步驟的確定中，需分析出非流動負債、租賃、融資的實際支出，宏觀的確定舉債要求及舉債時限，在配製出與此相關的法律文件，如《合同法》《商標法》《侵權責任法》等方面的法律內容，組合不同的融資方式，以期高效的面對當前管理和發展方面的問題，有利於全面解決醫院債務支出方面的問題。
四、結語
綜上所述，公立醫院債務風險問題應對過程中，醫院應主動作為，積極應對，分析當前管理、發展所存在的問題，同時引入必要的法律法規文件，確定出各項目的風險情況及管理情況，再結合風控方案對醫院的債務變化情況進行統計、協調、預測，最後圍繞財務建設情況確定出創新管理要求，有利於提高整體方案的資金利用率，消除債務危機及風險方面的問題。
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一、公立醫院債務風險表現形式
（一）規模風險。
規模風險的導致原因是部分債務無法按期償還，進而加大了風險的影響。《合同法》第二百零七條規定了關於逾期支付的要求，尤其是公立醫院的債務規模較大，進而導致所承受的風險也隨之擴大。根據2016-2018年遼寧省三級公立醫院的財務年報數據，2016年負債總額3031007萬元，2017年3477043萬元，2018年增長至3938333萬，年平均增長率為14%。若持續按此增長速度，可能會導致醫院經營方面的問題。另外，大規模風險的項目內容需要與醫院的資產情況、醫療水平相統一，若資產負債情況超過額定指標（≤50%），同樣會加大各類風險的影響[1]。其中，此類風險的主要表現形式就是現金流量及資產凈額兩方面因素造成。
（二）結構風險。
結構風險主要造成原因是債務支出、債務狀況出現一定管理、操作方面的隱患，例如直接性、間接性的風險因素，都會造成舉債問題。在此過程中，《民法通則》也指出借債與利益方面的關係因素，需要確保整體借、貸的合理性和合法性，同時根據醫院的會計制度內容分析債務結構與項目報表的聯繫，若其中部分項目出現不可預期的風險，如收入金額遠小於支出金額，造成嚴重的收支不平衡現象，甚至誘髮長期赤字現象，影響了整體經營的社會效益。從經濟學的角度來講，利用現金流量表進行風險識別，若出現現金凈增加額小於零，那麼就會出現此類風險，例如結餘金額遠小於債務利息，故在負債的影響下，採用借入的形式確定短期借款，同時確定出轉貸償還情況，可做好風險的識別管理特徵[2]。
（三）效率風險。
效率風險的造成原因是由於資金在管理、運行中，部分項目資金無法得到補充，進而導致資金出現補充的風險。在此過程中，部分醫院無法及時對債務資金進行補充，並且實際管理運行中所設定的管理方法不科學，就會增加投資管理、決策管控方面的問題，促使項目投資的回報率受到威脅。另外，若效率識別過程的損益效果遠小於資金成本支出效果，就會導致借債資金無法發揮財務槓桿的作用。
二、公立醫院債務風險的誘發原因
（一）財政投入問題。
公立醫院的建設和發展過程中，財政資金會有一定的投入，提升公立醫院的學科水平和診療能力，但目前我國財政資金整體對公立醫院的投入還相對較少。以遼寧省三級公立醫院為例，2016-2018年，財政資金的投入比例僅維持在4-5%，在基本建設、設備採購、日常運營方面均存在負債運營的情況。隨著醫改的深入，藥品和耗材零差價的實行，公立醫院的現金流入進一步受到不利影響，僅僅依靠價格平移部分醫院無法彌補零差價的損失，可能會導致價格設定、財政投入的補償機制不全面，故僅能依靠負債進行產出，這也是造成負債現象的主要原因之一。
（二）規模設定問題。
公立醫院的規模設定需要遵循市場的要求，特別是激烈的市場競爭影響了財政配比的份額管制。隨著人們對醫療服務需求的增加，醫療服務出現供不應求的情況，部分醫院為收納更多的患者，對原有場所進行擴建，甚至新建院區，獲得規模效益。同時融合新型的管理技術提高整體項目的競爭力。但是，諸多項目需要大量的資金投入，由於公立醫院的公益性本質，醫療服務的收益遠遠不能滿足規模擴張的資金需求，為了消除該方面的壓力及問題，醫院就採用融資、貸款的方式，彌補自有資金的不足。同時，在相關法律文獻及政策的支持下，多數醫院均有穩定的現金流來源，屬優質客戶，不需要院方主動申請，很多銀行方採用了「放貸」的模式，致使醫院長期處於負債狀態[3]。
（三）項目管理問題。
部分項目的論證不充分，不嚴謹，導致規模過大，投入過高，所採購的醫療設備與實際需求不符，出現閒置的情況。另外，若貸款的審批設定不完善，如建設標準沒有與舉債情況進行協調，也會一定程度增加財政支出成本[4]。此外，若內部管理方式不科學，過分的依賴於對硬體、醫療器械的引入，沒有結合院方的實際情況進行調研，也會出現閒置或項目收益較差的問題。
三、法律視角下解決公立醫院債務風險問題的對策
（一）優化風險化解程序。
結合《公立醫院特許經營指南》的要求設定明確、可靠的風險化解程序，明確醫院價值，控制、減少國有資產的流失，確保國有資產的保值增值。詳細分析醫院的債務構成，分析哪些債務是基於設備支出、哪些債務是基於人力支出、哪些債務是基於項目建設，結合必要的評估手段進行分析。具體可圍繞以下兩方面進行：1．舊債與新債的管理：舊債與新債的管理過程中，需落實審批管理制度，根據政府對公立醫院的債務要求及實踐要求確定債務分解計劃，明確各要點的支出預算，再結合信息化的管理方式評測出債務資金使用情況。2．責任要求：醫院主管部門及相關政府機構理清醫院債務的責任要點及改革要求，明確各管理方的責任與債務區分。首先，符合《中共中央、國務院關於深化醫療衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》（國發[2009]12號）文件要求的公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損項目，由政府投入資金化解債務，防範因醫院資金鍊斷裂而導致無法持續經營的風險。以期為醫院的運作提供豐富、可行的資金，提供完善的資金流，促使醫院將管理重心傾向於打造品牌、服務、技術等內容。其次，除由政府投入資金化解的債務以外，應由醫院自行化解，把債務還本納入年度預算，有計劃、有步驟的降低債務規模，並把債務化解的進度和成效納入醫院績效考核、領導班子業績考核體系。最後，通過明確各科室、各部門的責任，確定建設過程中所需求的發展基金，消除醫院在資金建設方面的問題及影響。通過逐步完善醫院的資金流及資金鍊，引導政府部門積極介入，有利於消除收費政策虧損的問題，也能打造出一個高質量的服務內容。
（二）加大監管力度，凸顯醫療服務作用。
加大對醫院的財政投入力度，明確當前公立醫院債務風險及相關法律問題，設定必要的補償及建設機制，科學配製出符合公立醫院的儀器數量、人員數量以及科研項目的財政支出占比。首先，管理部門配製出合規的管理方案，根據衛生資源共享方案確定各科診室所需求的設備數量，消除重複採購及財政浪費的現象。其次，服務定價過程中，需根據《醫療機構價格行為規則》進行定價管理，同時結合當地的物價情況設定可行性較強的收費運營標準，從而消除定價不科學而造成服務水平低於治療水平的情況，避免價格方面的虧損。最後，需根據醫院的服務情況確定新穎的定價機制，要求相關管理部門進行研究分析，探討各項目的服務要求及勞動情況是否符合服務水平，圍繞公立醫院的級別設定動態化的服務機制及訂價機制，同時根據現階段的收費情況予以補貼。因此，要消除管理與法規不同意的問題，同時對現有的財政、規模、項目管理問題進行探討，有利於消除變更、合作協議管制方面的問題，也能強化債務的管理方面的風險承受能力。例如可協調出治療費用、醫保費用之間的資金配置關係及預付關係情況，設定可靠的結算方案，促使公立醫院的資金回籠措施的合理化。
（三）完善內部管理建設，確定風控管理機制。
醫院要根據自身的定位情況及定位方向確定戰略規劃方案，確定債務風險所涉及的項目，同時分析出資產總額與償債、負債方面的關係。因此，醫院應加強內部管理，提升精細管理水平，同時結合相關法規規定確定關聯性的治療資源。通過控制各項目的成本投入，圍繞內部管理確定風控管理方案，以提高各部門的風險承受能力為根本，確定出精細化的管理內容。另外，債務管理步驟的確定中，需分析出非流動負債、租賃、融資的實際支出，宏觀的確定舉債要求及舉債時限，在配製出與此相關的法律文件，如《合同法》《商標法》《侵權責任法》等方面的法律內容，組合不同的融資方式，以期高效的面對當前管理和發展方面的問題，有利於全面解決醫院債務支出方面的問題。
四、結語
綜上所述，公立醫院債務風險問題應對過程中，醫院應主動作為，積極應對，分析當前管理、發展所存在的問題，同時引入必要的法律法規文件，確定出各項目的風險情況及管理情況，再結合風控方案對醫院的債務變化情況進行統計、協調、預測，最後圍繞財務建設情況確定出創新管理要求，有利於提高整體方案的資金利用率，消除債務危機及風險方面的問題。
文章摘自網絡，如有侵權，請聯繫刪除。